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肛瘘诊治指南2006 肛瘘临床诊治指南（2006版） 2009年09月30日 【大 中 小】 标签：肛瘘 诊治指南 寻医问药 　　中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会，在参考《肛瘘的诊断标准（2002年，试行草案）》等基础上，结合循证医学研究结果和专家意见，制订《肛瘘临床诊治指南》，供中国临床医师参照试行。 　　肛瘘是肛周皮肤与直肠肛管之间的慢性、病理性管道，常于肛门直肠周围脓肿破溃或切开引流后形成，主要与肛腺感染有关。中医称为“肛漏”。 　　「诊断」 　　一、临床表现 　　1. 症状：反复发作的肛周肿痛、流脓，急性炎症期可发热。 　　2．局部检查：视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘肛门周围可触及条索状硬结及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及结节；可大体评估肛门括约功能。 　　3. 辅助检查： 　　（1）探针检查：初步探查瘘道的情况。 　　（2）肛门直肠镜检查：与双氧水或亚甲蓝（浓度）配合使用，可初步确定内口位置。 　　（3）瘘道造影：可采用泛影葡胺等造影剂，尤其对于复杂性肛瘘的诊断有参考价值。 　　（4）直肠腔内超声：观察肛瘘瘘管的走向、内口、以及判断瘘管与括约肌的关系。 　　（5）CT或磁共振成像：用于复杂性肛瘘的诊断，能较好地显示瘘管与括约肌的关系。 　　4.肛瘘的分类： 　　（1）国内分类： 　　A．低位肛瘘 　　低位单纯性肛瘘：内口在肛隐窝，仅有一个瘘道通过外括约肌皮下部或浅部，与皮肤相通。 　　低位复杂性肛瘘：有两个以上内口或外口，肛瘘瘘道在外括约肌皮下部和浅部。 　　B．高位肛瘘 　　高位单纯性肛瘘：内口在肛隐窝，仅有一个瘘道，走行在外括约肌深层以上。 　　高位复杂性肛瘘：有两个以上外口，通过瘘管与内口相连或并有支管空腔，其主管通过外括约肌深层以上。 　　（2）Parks分类： 　　肛瘘的分类取决于瘘管与肛门括约肌的关系，分为：括约肌间型、经括约肌型、括约肌上方型、括约肌外型。当瘘管穿越外括约肌的30-50%以上（高位括约肌间、括约肌上方、括约肌外方），女性前侧瘘管，多个瘘管，复发性瘘管，或伴有肛门失禁，治疗后可能引起肛门失禁的肛瘘均认为复杂性肛瘘。 　　二、鉴别诊断 　　肛瘘需与结核性肛瘘、炎症性肠病肛瘘、化脓性汗腺炎、肛周皮下囊肿感染、会阴部尿道瘘、骶尾部囊肿或畸胎瘤合并感染脓肿、藏毛窦感染、直肠子宫内膜异位症、巴氏腺囊肿感染等鉴别。另外，不常见的结核或放线菌等感染亦可表现为特异性肛瘘，临床详细的病史和相关检查有助于正确诊断。 　　「辨证」 　　1．湿毒内蕴 　　肛周流脓液，脓质稠厚，肛门胀痛，局部红肿灼热，渴不欲饮，大便不爽，小便短赤，形体困重，舌红苔黄腻，脉弦数。 　　2．正虚邪恋 　　肛周间断流脓水，脓水稀薄，外口皮色暗淡，瘘口时溃时愈，肛门隐隐疼痛，可伴有神疲乏力，舌淡苔薄，脉濡。 　　3．火毒蕴结 　　肛门周围突然肿痛，持续加剧，伴恶寒、发热，便秘、小便短赤。肛周红肿，触痛明显，质硬，表面灼热。舌红，苔薄黄，脉数。 　　「治疗」 　　一、治疗原则 　　手术是治疗肛瘘的主要手段，基本原则是：去除病灶、通畅引流，尽可能减少肛管括约肌损伤，保护肛门功能。由于肛瘘的复杂性和一些特殊的病理背景，肛瘘术后有一定的复发率。鉴于高位复杂性肛瘘的特殊病理和生理环境及肛门功能的重要性， “带瘘生存”，亦可作为一个原则加以选择，不应为盲目追求手术根治而忽视其可能带来的严重并发症。中药治疗仅限于患者恢复期的调整和暂不适合手术者。 　　二、非手术治疗 　　（一）中医治疗 　　1．分型证治 　　（1）湿毒内蕴 　　治则：清热解毒，除湿消肿。 　　例方：萆薢渗湿汤合五味消毒饮加减。 　　常用药：萆薢、苡仁各30g、黄柏12g、茯苓、丹皮、泽泻各15g、滑石30 g（包）、通草6g、金银花9g、野菊花、紫花地丁、蒲公英各4g. 　　（2）正虚邪恋 　　治则：补益气血，托里生肌。 　　例方：十全大补汤。 　　常用药：人参、白术、茯苓、炙甘草、当归、川芎、熟地、白芍、黄芪、肉桂各10g. 　　（3）火毒蕴结 　　治则：泻火解毒，祛瘀散结。 　　例方：五味消毒饮合仙方活命饮加减。 　　常用药：金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁各10g、白芷10g、乳香、没药各10g、皂刺10g、归尾10g. 　　2.中药外洗 　　清热解毒、消肿止痛。如：苦参汤、祛毒汤等。 　　（二）粘堵法 　　对单纯非炎症期肛瘘可行纤维蛋白胶粘堵法治疗，其优点是无括约肌损伤，不影响肛门功能，且操作简便，但复发率较高。 　　三、手术治疗 　　（一）手术方式 　　1．肛瘘切开（除）术：适用于单纯性肛瘘。肛瘘切开术较好，肛瘘切除术创面大，愈合时间相对较长，可发生肛门失禁。 　　2. 挂线术：合理选用切割