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甘肃省非上市股份有限公司 股权登记托管申请书 公司名称： （公章） 股权简称： 股权代码： 填表日期： 甘肃股权登记托管服务有限责任公司制 表 1： 公司基本资料登记表 公司名称 营业执照注册号 组织机构代码 注册资本 实收资本 公司类型 成立日期 住 所 邮政编码 法定代表人 移动/固定电话 公司网址 E-mail 公司经营范围 及主要业务 介绍 甘肃股权登记托管服务有限责任公司： 本公司承诺所提供的资料真实、准确、完整，由此产生的一切法律责任 由本公司承担。 郑重声明 法定代表人： （公章） 日期： 年 月 日 经办： 复核： 托管机构 受理日期： （业务专用章） 填 写 备注： 表 2： 公司股份结构及持有情况表 总股本 股 股东数量 个 国 家 股 万股 国 家 股 万股 国有法人股 万股 国有法人股 万股 非发起 发起人股 社会法人股 万股 社会法人股 万股 人股 自然人股 万股 自然人股 万股 其 他 万股 其 他 万股 公司近三年财务状况及其分红情况 年 份 资产总额 负债总额 净利润 分红派息方案 公司主要股东情况（前五名股东） 股 东 名 称 股权类型 持股比例 持股金额 1. 2. 3. 4. 5. 公司高管持有股份情况 姓 名 性别 职 务 持股数量 身份证号码 表 3： 公司联络人资料及授权委托书 联络人 姓 名 部 门 身份证号 1 电 话 传 真 E-MAIL 通讯地址