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医疗保险支付方式改革文献综述 指导老师： 李跃平老师 学生姓名： 高 莹 学 号： 2110708628 医疗保险支付方式改革文献综述 摘要：随着社会医疗保险事业的发展，医疗保险费用支出不断攀升，如何控制医疗费用膨胀是医疗保险制度运行过程中一项非常重要的工作。而医疗保险机构对医疗服务供方的控制又是通过选择合理的医疗费用支付方式实现的。因此，医疗保险支付方式是医疗保险制度改革的重点与难点，直接关系着医疗保险各方的经济利益，影响医疗保险制度的平稳运行，也是医疗保险费用控制的关键。本文对已有的文献进行了梳理，就医保费用支付方式及改革进行综述，并进一步提出对医疗保险支付制度改革的思考。 关键字：医疗保险；支付方式；研究综述 医疗保险支付方式是医疗保险制度的核心内容之一，它对费用控制、资源配置、规范和引导医疗服务提供方的医疗行为等方面具有很强的导向作用。医保费用支付方式直接涉及医疗保险各方的经济利益关系，是医疗保险过程中最直接、最敏感的环节。不同的费用支付方式反映不同程度的保障，也对医疗保险各方的行为产生着不同的影响，对医疗费用的控制起着关键的作用。直到20世纪70年代中期，有关医疗费用支付方式的探讨才成为业界关注的热点，但相关的各种实践却早伴随着20世纪初现代意义上医院的出现而开始了。 一、医保费用支付方式的类型 根据文献回顾，目前医保费用支付方式比较通用的可分为两类：预付制和后付制。 预付制是指在医疗费用发生之前，保险方按一定的标准将医疗费用预先支付给医疗机构，支付标准在一定时期内是固定的，一段时期后按实际情况的变化做相应调整。预付制主要有按总额预付、按人头预付和按病种支付三种。 后付制是指在医疗费用发生之后，医疗保险方以投保人实际发生的医疗费用为基础想医疗机构支付，这是我国长期以来采用的支付制度。后付制主要有按服务项目支付和按服务单元支付两种。 按人头支付。 按人头收费是指医疗保险机构根据医院所服务的参保人数，定期向医院支付一笔固定的费用，医院提供合同规定的一切医疗服务(医疗服务在不同国家和地区、不同制度下有不同内容，通常以基本医疗服务和家庭护理服务最普遍），不再收取额外费用，医院的收入与参保人数成正比，与提供的服务成反比，自负盈亏。梁春贤指出，这是在没有完整、高效的管理系统前，常被社会保险采用的一种方法。按照既往数据，测算出每一住院人次的花费，在考虑地域费用水平和医疗费用上涨等因素确定付费标准。 钱海波认为，按人头支付的方式公共管理比较简单，管理费用较低，并能使医院产生内在的成本制约机制，促使医院增强参与费用控制的意识，注意卫生资源的合理使用，控制过度服务，有利于刺激医生自觉降低服务成本，如选择低成本的治疗措施，注重预防性药品和服务的提供等。胡善联强调，按人头付费结合“竞争性首诊制”还可以促使医院自觉自愿地开展疾病预防和公共卫生服务，如计划免疫、妇幼保健、健康教育等。吸引更多的参保者将其作为定点，增加医院收入。同时，由于首诊定点具有竞争性，不同的医院必须在服务质量上展开竞争，不合理转诊的现象会大大减少，还可以减少医疗保险机构的工作量，有助于医疗保险机构的服务改善。而对于其弊端，大部分专家学者观点统一，认为按人头支付可能出现服务提供者为节省费用而减少必要的医疗服务提供或降低服务质量，如医生可能会限制医疗服务的数量，放弃某些高质量高成本的治疗方案，从而降低医疗服务的质量；可能诱导医院选择性接受病人，接受症状较轻，住院时间相对较短者，推诿重病患者；医生倾向于将不需要转诊的病人转诊，增加患者住院次数，以获取更多的人头；医院缺乏竞争意识，医务人员缺乏提高医疗技能的积极性，甚至可能出现医疗质量的下降等。 按病种支付。 按病种付费也可称为按疾病诊断分类定额支付，最初由耶鲁大学米尔等学者提出，它把医疗服务的过程看成是一个计量单位和确定服务价格的标识。根据国际疾病分类法，将住院病人的疾病按诊断、年龄、行为等分成若干组，每组又根据疾病轻重程度及有无合并症、并发症分成不同的级别，对每一组不同级别预先制定一个补偿价格标准，按这种费用标准对该组某级疾病治疗的全过程进行一次性支付。 黄文龙认为，按病种支付对医疗机构来说，有利于促进了医院重视并节约疾病诊疗的成本，主动寻求最合理的治疗流程，缩短住院时间，提高工作效率和管理水平，节俭处方，合理检查，减少诱导性消费，加强诊疗水平，避免不必要的支出，在一定程度上能减缓医疗费用上升的趋势，提高社会对医院的诚信认识。对医疗保险机构来说，可以通过