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第一章 诊 法 第一节 问 诊 一、问寒热 （一）、寒热的概念 寒，指病人自觉身寒怕冷。 加厚衣被，或近火取暖，寒冷不缓解者，称为恶寒，多见于表证；加厚衣被，或近火取暖，寒冷可以缓解者，称为畏寒，见于里寒证；恶风：遇风觉寒，避之可缓。 热指体温增高或体温正常而自觉全身或某局部发热。 （二）、寒热的机理 寒热的产生主要取决于病邪的性质和机体阴阳的盛衰。寒邪致病，多见恶寒症；热邪致病，多见发热症。机体阳盛则热，阴盛则寒，阳虚则寒，阴虚则热。所以问寒热，就可以了解病邪的性质和机体阴阳的盛衰。 （三）、常见的寒热及临床意义 1.恶寒发热：指病人恶寒与发热同时出现的症状，是诊断表证的重要依据；多见于外感病的初期阶段。（部分里热证也可能出现恶寒发热，如疔疮，热邪内陷、邪正斗争。 ） 兼症 病机 恶寒重发热轻 无汗、头身疼痛、脉浮紧 表寒证 发热重恶寒轻 微汗出、面红、咽喉肿痛、脉浮数等 表热证 发热轻而恶风 自汗、脉浮缓等 表虚证 2.但寒不热：只感怕冷不觉发热，多见于里寒证 新病恶寒 外感病初期（风寒表证） 阳气郁遏 机体失于温煦 寒邪直中脏腑（里实寒证） 久病畏寒 素体虚弱 阳气虚衰 久病伤阳 3但热不寒：指病人只发热不觉冷，或反复发热者，多属阳盛或阴虚所致属里热证（也有表里同病、虚阳外浮等）。 壮热：身发高热，持续不退，甚至不恶寒，反恶热者。正盛邪实，邪正斗争剧烈，里热亢盛，蒸达于外（* 表证阶段忌用冰敷）。① 伤寒病阳明证（风寒表邪入里化热）；② 外感温热病气分阶段（风热内传，邪正相搏）。 潮热—定时发热，或定时热甚，如潮汐之有定时者 阳明潮热 热势较高常于日晡申酉之时（下午3—7点）明显（日晡潮热） 阳明腑实证，因邪热入里，与胃肠糟粕互结 湿温潮热 身热不扬（肌肤初扪不觉热，扪之稍久即感灼手），午后尤甚 湿遏热伏，热在湿中，难以透达 阴虚潮热 午后或入夜低热，自觉其热自骨内向外蒸发（骨蒸潮热） 阴液亏虚，阴不制阳，虚热内生；或热入营分 微热—热势不高，或仅自觉发热，体温不高 特点 兼症 病机 气虚发热 长期微热，烦劳则甚 神疲乏力，少气懒言，自汗，脉虚 脾虚气陷，清阳不升，久郁而发热 血虚发热 发热而面白无华 阴虚发热 长期微热 盗汗，颧红，五心烦热，舌红少苔，脉细 阴液亏虚，阴不制阳，虚热内生 气郁发热 情志不舒，时有微热 急躁易怒，胁肋胀痛，脉弦 情志不畅，肝气郁结化火 4.寒热往来：寒热往来是指恶寒与发热交替发作，界限分明。为半表半里证的主要特征。① 发无定时：寒热往来，交替而作，发无时间规律。多见于伤寒少阳病。② 发有定时：寒战和高热交替发作，发有规律，一日一作，或两、三日一作。伴有剧烈头痛，口渴多汗等症，见于疟疾病。 二、问汗（汗：调和营卫、滋润肌肤、调节体温、邪出之路，气化通畅之征） （一）、表证有汗无汗 1、表证有汗：① 外感风/热之表热证，风性开泄，热性升散，热蒸津液外泄；② 外感中风表虚证，风性开泄，（气虚而致）玄府开张，腠理不密（阳气亏虚、卫表不固），津液外泄。 2、表证无汗：见于外感风寒之表寒证，寒性收引，玄府闭塞；寒湿束表证：寒湿袭表，腠理闭塞。 （* 燥邪：无汗或少汗） （二）、里证有汗无汗 里证无汗：① 里实寒证—寒主收引，玄府闭塞；② 外感温热病—邪热耗伤营阴，汗出无源；③ 阴血亏虚证—阴液亏虚，汗出无源，津血亏虚，化汗乏源；④ 里虚寒证—阳虚无力蒸化津液，阳气亏虚，无力化汗。 里证有汗：多为里热证。亦有里虚证：阳气亏虚、卫表不固而汗（亡阳）；阴虚内热，蒸化津液外泄。 （三）、几种特殊汗出 1.盗汗：睡则汗出，醒则汗止——阴虚证；阴虚阳亢，卫阳入里，表液失其固卫而汗出。 2.自汗：醒的时候经常（日间）汗出，活动尤甚——气虚证；阳虚证。卫阳不固。 3.绝汗：脱汗，病情危重，突然大汗不止。冷汗淋漓如水，若大都决堤，亡阳汗出；汗热如油黏手，亡阴。 4.战汗：患者先恶寒战粟而后汗出——正气聚而战邪，正邪剧争。预后：汗出热退，脉静身凉——向愈；汗出热不退，烦躁不安，脉来疾急——病情恶化 5.冷汗： 6.热汗：热证 7.黄汗：色如柏油，湿热。 * 大汗：① 蒸蒸发热，汗出不已—里实热证；② 冷汗淋漓，神昏肢冷—亡阳 （四）、局部有汗 头汗：① 头面汗多，兼面赤心烦，口渴舌红—上焦邪热，向上蒸腾；② 头汗兼身重脘痞，舌红苔腻—中焦湿热；③ 头额冷汗如珠，四肢厥冷，脉微欲绝—亡阳（虚阳上越）；④ 头汗如油，高热烦渴，脉细数疾—亡阴。 心胸汗：虚证（心脾两虚或心肾不交），阴虚阳亢； 手足心汗：阴虚内热；或阳明燥热，脾虚肠中有燥屎；多见脾胃虚弱或易紧张； 半身汗：邪阻经络，气血运行不周；（汗出方正常，无汗处为病变部位）如 阴部汗：下焦湿热。 三、问疼痛 （一）、疼痛产生的原因和机理 1、实性疼痛（实证）：