PTVE联合PSE治疗.ppt

PTVE联合PSE治疗肝硬化门静脉高压症上消化道出血 安庆市立医院 安徽医科大学附属安庆医院 前言 我国肝炎患者甚多，而门静脉高压（PHT）是肝炎后肝硬化最常见的病理生理改变。围绕门静脉高压的治疗，是临床工作中的一项重要内容，其中介入治疗作为一项新技术，发挥着独特的作用。 门静脉高压是指门静脉压力持续升高超过正常值6~10mmHg.肝硬化者其压力可达20mmHg，一方面是由于肝硬化致门静脉阻力增加，另一方面则因为内脏动脉的高动力循环使门静脉血流量增加，继而引起充血性脾肿大、腹水、侧枝循环建立，总称为门静脉高压。 前言 肝硬化门静脉高压症是一种常见的难治性疾病，常伴有食管、胃底静脉曲张和脾功能亢进，严重的危急生命。目前，治疗方法包括药物治疗、内镜治疗、外科手术治疗和介入治疗等，各有优缺点。但单一疗法效果不能令人满意。 前言 双介入治疗肝硬化门静脉高压症、上消化道出血即：经皮肝穿食管胃底曲张静脉栓塞术（PTVE)联合部分性脾动脉栓塞术(PSE)。可真正实现“非手术性断流”。较前述单一方法疗效明显提高。以下分别讨论PTVE和PSE。 一、PTVE 经皮经肝曲张静脉栓塞术（PTVE)是指经皮穿刺肝内门脉分支，栓塞曲张胃食管静脉来治疗门静脉高压导致的曲张静脉破裂出血。 一、PTVE （一）适应证： 1 经内科保守治疗无效； 2 控制急性出血； 3 分流术或经内镜注射硬化剂治疗后再发 出血； 4 宜行TIPS或无外科分流术条件者； 5 TIPS术时，存在胃底食管静脉曲张者。 一、PTVE （二）禁忌证： 1 凝血功能差； 2 严重肝、肾功能不全者； 3 对比剂过敏者； 4 存在严重门静脉狭窄或阻塞者。 一、PTVE （三）方法和步骤 1 术前准备 术前了解肝肾功能、凝血功能等情况，若有异常，应予积极纠正；影像学检查了解肝内穿刺道有无病变、门脉有无狭窄，三维重建及门脉系统的CTA或MRA对手术极具指导意义。 一、PTVE （三）方法和步骤 器械 COPE套管穿刺系统（含22G千叶针、0.016~0.018inch导丝和COPE穿刺套管）、超滑导丝、造影导管（如Cobra导管）；栓塞材料：不锈钢圈、明胶海绵胶（或条）和无水乙醇等。 介入放射学的X线设备 介入放射学常用器械 一、PTVE （三）方法和步骤 手术步骤 1 穿刺门脉大分支：取仰卧位，常规消毒铺巾，取右侧腋中线第7~9肋间局麻后。以21~22G穿刺针向第11~12胸椎水平穿刺至椎体旁约3cm处，退出针芯外接注射器，边退针变回抽见暗红色血液时注入造影剂证实位于门静脉分支内，再引入微导丝，经微导丝交换穿刺套管，再引入0.038超滑导丝置入导管鞘。 一、PTVE （三）方法和步骤 手术步骤 2 门脉系统造影：0.038导丝导引引入猪尾巴导管至脾静脉高压注射造影（总量30ml，速率8-10ml/s）。显示脾静脉、胃冠状静脉、胃短静脉、食管胃底静脉丛、门脉主干和其他分支。 一、PTVE （三）方法和步骤 手术步骤 3 栓塞曲张静脉：在导丝导引下导管进入曲张静脉（胃冠状静脉、胃短静脉），依次注入无水酒精、明胶海绵颗粒及条块、钢圈等，直至完全栓塞。栓塞结束，再次于脾静脉处造影，必要时可再次栓塞。 4 退出穿刺针。用明胶海绵条块或不锈钢圈栓塞穿刺道，防止腹腔内出血。 一、PTVE 门静脉造影 一、PTVE 胃短静脉、胃冠状静脉栓塞 二、PSE （一）适应证： 对于多种病因导致的脾脏增大并发脾功能亢进者，或具有外科手术切除条件者，均作为PSE的适应证。 （二）禁忌证： 1、脓毒血症为绝对禁忌证； 2、全身状态差或肝硬化严重失代偿为相对禁忌症。 二、PSE （三）手术步骤 1 常规消毒铺巾，局麻下采用Seldinger技术穿刺股动脉置入导管鞘，插入导管； 2 脾动脉造影：插管至脾动脉，造影了解脾脏大小及动脉分支数目； 3 脾动脉栓塞：栓塞材料常用明胶海绵颗粒。导管到位后，在透视下缓慢注入栓塞剂，控制栓塞范围，一般为脾脏的30%-70%。 Seldinger技术 二、PSE （三）手术步骤 双介入治疗方法 采用Seldinger法行股动脉穿刺插管，将导管插入脾动脉后，再行经皮肝胃食管曲张静脉栓塞术（PTVE)。PTVE后经导管缓慢推注明胶海绵颗粒栓塞脾动脉。 三、围手术期处理 （一） PTVE 常规处理： 1 术前完善辅助检查，了解肝肾和凝血 功能，必要时先予内科纠正； 2 术后穿刺部位包扎，必要时可予腹带加压包扎； 3 常规抗感染及对症治疗； 4 降门脉压力处理，如善宁静脉维持。 三、围手术期处理