上部颈椎经颈前外侧手术入路的应用解剖.doc

上部颈椎 (C 1～ C 3 ) 的疾患临床上并非少 见。对上部颈椎的手术治疗, 因病变部位的不同 或目的不同, 采用的手术入路有所不同。目前临 床上常用的术式有颈后入路、经口腔入路、和颈 前外侧入路1 。其中颈后入路由于位置较深, 显 露不充分, 特别是对椎体前方的疾患或脊髓前 方受压的处理, 效果不佳2 。经口腔入路虽较安 全, 但手术视野较小, 操作不便, 且有经口腔感 染之忧。而颈前外侧入路则显露充分, 操作方 便, 可避免经口腔感染, 故被临床所重视, 但颈 前部结构复杂和险要, 手术有一定难度。目前国 内仅有少数医院能开展该入路处理上部颈椎病 变2 ～ 6 。目前尚未见该入路有关应用解剖学报 道。为此, 作者在20具成人尸体标本上, 结合颈 前外侧手术入路进行应用解剖学研究, 以期为 开展及推广该手术提供解剖学基础。 1 材料和方法 20 具 ( 男女各半) 常规防腐固定, 并经动脉灌注红 色乳胶的成人尸体标本, 按手术入路自胸锁乳突肌前 缘至锁骨上三横指作切口, 逐层解剖直至上位三个颈 椎。观测入路有关血管、神经的局部毗邻关系。 2 结果 2. 1 浅层血管神经 颈前外侧手术入路浅层遇到的血管神经 有: ①颈外静脉, 在下颌角附近由耳后静脉和下 颌后静脉后支汇合而成, 垂直下行于胸锁乳突 肌表面, 于该肌后缘中点附近, 进入颈后三角 区; ②耳大神经, 沿胸锁孔突肌浅面伴颈外静脉 上行, 于下颌角高度从胸锁乳突肌前缘浅出; ③ 颈横神经, 横行向前, 经胸锁乳突肌中份, 于该 肌前缘中点处浅出。 2. 2 颈外动脉分支及其与上部颈椎的关系 颈外动脉的分支—甲状腺上动脉、舌动脉 和面动脉与手术入路关系密切, 观测了上述动 脉的起点所对应的颈椎及各动脉长度 ( 甲状腺 上动脉为起点至甲状腺上极; 舌动脉为起点至 入肌点; 面动脉为起点至下颌骨下缘) (表1)。 动脉长度及其起点与上部颈椎的关系 (xθ ±s)mm 表1 长 度 颈 椎 动脉名称 左侧 右侧 两侧 C 2 C 3 C 4 甲状腺上动脉 舌 动 脉 面 动 脉 28. 2±9. 2 19. 0±6. 8 39. 5±10. 9 26. 1±8. 8 20. 6±5. 8 37. 3±9. 8 27. 4±9. 2 19. 8±6. 4 38. 8±10. 1 — 21 34 21 19 6 19 - - 2. 3 手术入路有关神经与动脉的关系 与手术关系密切的神经有喉上神经喉外 支、喉上神经喉内支和舌下神经。①喉外支, 自 喉上神经发出后向前下与甲状腺上动脉伴行, 上缘与喉上动脉伴行; 伴行关系有三种: a. 行于 动脉上方者占65. 0% ( 26 侧) ; b. 行于动脉后方 者占22. 5% (9侧) ; c. 行于动脉下方者占12. 5% (5侧, 图1) ; ③舌下神经, 出颅后于颈内、外动脉 之间下行, 至枕动脉起始高度越过颈外动脉, 弓 行向前, 与舌动脉伴行, 经二腹肌后腹深面入下 颌下三角, 其伴行关系有三种: a. 行于动脉浅面 伴行关系有二种: a. 行于动脉内侧者占65. 0% ( 26 侧) ; b. 行于动脉后方者占35. 0% ( 14 侧) ; ②喉内支, 自喉上神经发出, 向前下至甲状软骨 ①510515 广州市第一军医大学临床解剖学研究所 ①②国内访问学者, 现工作单位: 650031 昆明市昆明医学院解剖学教研室  者占 70. 0% ( 28 侧) ; b. 行 于 动 脉 上 方 者 占 22. 5% (9侧) ; c. 行于动脉下方者占7. 5% ( 3侧, 图2)。 1. 颈总动脉 2. 颈外动脉 3. 甲状腺上动脉 4. 喉上动脉 5. 喉上神经喉内支 图1 甲状腺上动脉与喉上神经的关系 6. 喉上神经喉外支 1. 颈袢上根 2. 颈外动脉 3. 舌动脉 4. 舌下神经 图2 舌动脉与舌下神经的关系 3. 1 手术体位和切口选择 2. 4 头长肌和颈长肌 2. 4. 1 头长肌 起自第3～ 6颈椎横突的前结 节, 由外下斜向内上, 遮盖颈长肌上部, 止于枕 骨底部, 其前方在 C 1～ C 3 横突之间有交感干颈 上神经节。 2. 4. 2 颈长肌 位于头长肌深面, 起于寰椎前 结节, 由内上斜向外下止于第2～ 4颈椎横突前 方。 2. 5 寰椎、枢椎和第三颈椎测量 寰椎、枢椎和第三颈椎相关测量(表2) 取仰卧位, 头后伸。根据本文对血管神经测 量结果, 左右两侧无统计学差异意义。故手术入 路选在左侧或右侧均可, 以病变侧入路为佳。切 口有两种: ①单纯切口, 即自乳突沿胸锁乳突肌 前缘至锁骨上三横指作斜切口 ( 约6～ 7 cm ,