商业健康保险商业健康保险.ppt

学习商业健康保险 ——我们该做些什么 明确学习目的 了解学习教材的结构 学习思路 近年来，尽快建立一个适应市场经济发展需要的新型社会保障体系，已成为人们的广泛共识。作为社会保障体系的重要组成部分，商业健康保险在满足人民群众日益增长的健康保障需求、促进国民经济发展和稳定社会等方面发挥了日益重要的作用。可以说，现阶段中国商业健康保险面临难得的发展机遇，无论是从宏观层面还是从微观市场供求层面来看，大力发展商业健康保险的诸多条件已初步具备。 国内外的实践证明，商业健康保险需要专业化的经营和专业化监管，因此，需要有一批专业化程度较高的专门人才。 本书是我们东南大学医疗保险学系利用多年教学实践，以老师们为骨干，特邀请了商业保险公司长期从事商业健康保险实践的专家们，通过对于处于起步阶段的我国商业健康保险经营实践和国外成功经验的学习借鉴，编成的这本书。 全书分为十章 第一章：商业健康保险基本概念、特征、作用、类型、发展历史，及我国商业保险的概况与发展趋势 第二章：商业健康保险的产品形态及其分类 第三章：商业健康保险合同有关内容 第四章：商业健康保险影响因素，销售构成要素，销售原则、策略、渠道、过程与技巧等 第五章：商业健康保险核保 第六章：商业健康保险理赔 第七章：商业健康保险精算基础 第八章：商业健康保险客户服务 第九章：商业健康保险组织系统与经营风险识别及管理 第十章：商业健康保险涉及的常见医学常识 ji 横向: 1.了解国家政策 因为国家政策与健康服务业，医疗保险业有紧密的联系，政府宏观调控和政策引导，加大政策支持力度推动商业健康的发展如： 国家陆续发布的《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》等政策的确让“保险人”看到了希望。其中，2012年8月，国家发展和改革委员会等六部委联合发布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》明确指出，商业保险机构承办大病保险的保费收入，给予商业健康保险很大市场。 2012年11月，民政部和财政部下发《关于政府购买社会工作服务的指导意见》，要求健全政府购买社会服务的方式，医疗保障也可作为一个社会管理服务交给市场来管理。十八届三中全会公报提出，市场在资源配置中要发挥决定性作用。 2.面向市场 因为是商业保险所以最终的目标还是市场所以了解市场，服务市场。 争取在实习和社会实践中学到更多知识从而进一步了解保险，接触社会，将理论知识付诸于实践，挑战自己的工作学习能力，养成良好的工作习惯，积累工作经验，让自己快速适应社会的要求。 商业健康保险保费收入占卫生总费用的比重也很小。2008年该比重达到13年中的最大值，也仅为4.03%。此后，该比重回落，2011年仅为2.9%。 目前我国只有人保健康、平安健康、昆仑健康及和谐健康4家专业健康保险公司。2010年，这4家专业健康保险公司保费收入为96.7亿元，仅占健康保险总保费的14.3%。 2011年，我国健康保险保费收入达691.72亿元，是1999年的近20倍。2012年，健康险保费收入再创新高，达到862.8亿元，同比增长24.7%。同一年，我国个人卫生支出为8465.3亿元，商业健康保险的赔付支出为339.7亿元，比例达到4.25%，与1999年相比，呈逐年上升趋势。 3.与其他相关学科向结合 商业健康医疗保险学是横跨医疗健康和保险金融两个传统行业的新兴产业。 根据健康保险的自身规律，要建立专业化的产品开发、精算定价、营销渠道、核保核赔和风险控制等经营体系，还要培养一批既掌握保险技术又懂医学知识的复合型人才。 所以在学习商业健康医疗保险学中把医学和社会学（法律，金融等）紧密结合起来！！ 纵向—- - 更多的去了解其他国家和地区的管理模式和相关知识，学会查阅文献并且进行比较。 我国医疗资源分布严重不均，保险公司与病源充足的大医院谈判能力有限，很难建立深层次合作机制，因此商业健康保险确实面临不可控的风险。此外，我国按服务项目付费的支付方式容易诱导需求，而从美国、加拿大、德国大型健康保险公司的实践来看，它们覆盖大量的医药消费者，建立与医疗卫生服务提供方、药品供应商的谈判机制，有利于遏制不合理的诊疗行为，而这是发达国家商业健康保险快速发展的重要因素。 另一方面提高英语水平，更多的了解一些国际上的最新阅读文献。在经济全球化的当今社会努力把自己培养成全面发展的人才。 数据的重要性........ 1)技术层面上：当前商业健康保险行业缺乏标准化和行业共享信息系统，与医疗服务机构数据难以对接。目前，商业健康保险往往是赔付基本医疗保险之外的部分医疗费用，而基本医疗可以实现一卡通