骨骼肌肉评估记录方法.docxVIP

骨骼肌肉评估记录（讨论稿）一、评估内容(模版)主观评定主要问题，目标，计划加重因素缓解因素24小时模式:现病史既往史社会因素特殊问题客观检查视诊关节活动（含单次及重复及必要时选择的检查）神经肌肉检查（含肌力、张力、感觉、反射、长度、运动协调性等）触诊特殊检查（为了鉴别或确认重要信息）二、书写要求1. Body Chart （人体图的书写规范）人体图的书写目的在于全貌的了解此阶段（episode）患者的症状。对于症状的描写，需要具备以下5个要素：部位（可在人体图上标记，必要时文字注明）、性质、程度、深浅、间歇/持续（持续是指24小时不间断）。2. 加重和缓解因素目的：通过对影响因素的分析，了解这些因素（主要为物理因素Mechanical factors）对症状和功能的影响。并鉴别是否同时受到化学因素（chemical factors）的影响。此部分主要包括坐（sitting）、弓腰坐（slouched sitting）、伸直坐（erect sitting）、站立（standing）、伸直站立（erect standing）、弓腰站（slouched standing）、站起（Rising）、行走（walking）、弯腰（bending）、上楼（go upstairs）、下楼（go downstairs）、下蹲（squating）、关节运动（joint movement）等。如为四肢关节，则主要包括相应的运动。如上肢应包括：屈、伸、外展、内收、推、投掷等；下肢应包括：屈、伸、外展、内收、上楼、下楼、下蹲、站起（Rising）、跑、跳等。书写的要素包括：某一运动或体位×多长时间×加重或缓解到什么程度。3.24小时模式（24 hour pattern）目的：了解时间周期对于症状和功能的影响。在时间周期中，可因为不同时间的运动状况、身体状态、环境变化等不同而作用于机体。书写要求：症状1：早上→晚上→夜间4. 现病史与既往史目的：了解疾病发生的过程已经在此过程中，某些因素对疾病转归变化的影响。通常需要了解以下的信息：疼痛最初发生的时间、原因、部位；既往发作的次数（0、1－5、6－10、＞10）；本次发作的时间、原因、部位。既往的治疗即结果。现在并存的疾病和治疗情况。曾经的基本、损伤和治疗情况。5.特殊问题目的：在于筛查患者的健康情况。经常问及的问题包括：基本健康状况（General health）：好、一般、差；大小便功能：正常、异常；步态：正常、异常；是否有影像学资料，结果近期手术、损伤夜间疼痛（night pain）原因不明体重骤减（unexplained weight loss）6. 视诊姿势（posture）：坐姿（good，fair，poor）、站姿、脊柱曲度、侧方移位lateral shift姿势矫正：好转/加重/没有作用（better，worse，no effect）其他神经损伤：运动缺失（Motor Deficit）、感觉缺失（Sensory Deficit）、反射（Reflexes）、脑膜刺激征（dural signs）7. 关节活动（ROM）or Movement Loss。包括标准运动和需要时的运动检查（standard movement and when applicable tests）记录时，关节－运动－角度－末端感觉或过程感觉（如痛弧）例如：shoulder F：, P=3/10 表示肩关节屈曲关节活动度正常，但是会诱发3/10 疼痛；再如：lumbar F（in standing）：touch ankle, P1=3/10,P2=4/10表示前屈可触及踝关节，会诱发疼痛点1 的3/10疼痛，疼痛点2的4/10疼痛。需要时的运动，常常是标准运动不能很好引出反应或进行判断时需要进行的检查。例如腰检查的象限检查（quadrant tests）、复合运动（compounded movement）、末端持续、重复、末端加压。在Mckenzie技术中，重复运动是一种重要的检查方式。8. 肌肉检查主要包括肌肉的力量、张力、长度和外观。9. 神经检查主要包括肌力、张力、神经张力、感觉、反射、运动控制与协调等。10. 其他筛查与特殊检查screen tests and special tests为了鉴别或者筛查进行。同关节、肌肉和神经的检查。亦可包括一些内外科的检查。11. 触诊Palpation部位－患者反应－治疗师触及的感觉。记录说明: 记录原则力求简洁明了。1. 适当使用英文缩写：min：分钟，h：小时。2.表示加剧，表示缓解，→表示导致,表示正常。例:坐30min→腰部疼痛，后伸→腰部疼痛。3.关节活动度记录需注明角度和（末端）感觉。例：肩关节前屈：, P=3/10 表示屈曲关节活动度正常，但是会诱发3/10 疼痛；