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护理记录中常见存在问题 案例分析 桐乡二院护理部 常见存在问题 缺乏条理 描述不规范 不够精炼 检验结果抄录不够正确 病情变化时未行时点记录 缺乏动态观察记录 只记录措施而无效果评价 漏记护理措施 观察内容缺乏相关性 相关性内容漏记（病情观察、护理措施、效果评价） 记录内容与实际不符 指导缺乏针对性 缺乏条理 例:患者······入院，检······。入院后做好入院宣教，指导其卧床休息，加强营养，注意饮食卫生，患者表示理解并配合。患者跌倒危险因子评2分，指导患者家属加强陪护，休息时拉起床栏保护，患者家属表示配合。医嘱2级护理，软食，补液抗炎对症治疗。 修改：患者······入院，检······。跌倒危险因子评2分医嘱2级护理，软食，补液抗炎治疗。指导其卧床休息，加强营养，并注意饮食卫生，已告知家属防跌倒措施，患者及家属表示理解。 描述不规范 语句不规范：如“嘱其保大便通畅”“告知留置针使用的注意事项” “指导·····注意事项”“今遵医嘱予流质饮食，告患者指导 饮食的种类，并停记尿量，改测BPBid” “交待家属予 温水擦浴” “及时更换衣物，及时补充水分” 用词不规范：如“右手背盐水渗出后红肿”“昨晚开始出现皮肤发红” “右手背留置针管”“感咳嗽，咳痰畅” 用字不规范：如：兰（阑）尾炎、气泡溢（逸）出、反（泛）酸。 表达欠妥：如：“检：腹软，感压痛不明显” “胸腔引流畅，有气泡逸出，穿刺口略红 ，予中换药一次。” 量性表达模糊：如：“中午进食一包饼干，几口饭” 语言过于简单：如“遵医嘱停心电监护、吸氧，改流质，指导种类” “外周置管” “留置针管” 错别字、笔误、字迹不清（数字、字母） 如：未稍（末梢） 吸允（吸吮） ST-T 改变 FBS ：8.8N19.6mmol/L 能自主更换体位及尾底（骶）部皮肤完整 生化室血糖示：····· 胰岛素微泵 标点不准确： 例1：患者略感胸闷，胸痛，气急不明显。 例2：患者14：00拄拐入院，自诉感右侧肢体麻木，跌倒危险因素评 分评3分，医嘱予2级护理，降压、降血脂，护胃.改善微循环。 支持治疗 .宣教：··········· 不善于使用括号：如：23：00记录：·······，睡眠好， 21：00遵医嘱服安定2片。 不够精炼 语言不精炼 如：“患者感外周留置针穿刺处疼痛予拔除外周留置针” “ 因19：00T390C,汇报医生，医嘱予安乃近滴鼻” “患者今切口拆线，切口愈合好，切口无疼痛·····” 内容不精炼 如：神志清，精神软，做好入院宣教，病情解释，保 持病房空气新鲜流通，病室干净整洁。 摘录不精炼 如：“头颅CT未见明显异常 ，腹部CT未见明显异常， 盆腔CT未见明显异常。” 检验结果抄录不够正确 单位错误：如：RBC 5 10~9/L（5×109 /L) 错误代码照抄：如：大便YS颜色 XZ(性状） 无临床意义者照记（只记录不分析） 如：“尿常规：PH:7.5 SG :1.010 ” “血沉25 mm/小时” 病情变化时未行时点记录 如：23：00记录 患者19：20诉入睡困难，予舒乐安定 1mg口服，现已入睡。