胆管结石胆肠吻合进展.ppt

胆肠吻合治疗胆管结石进展 东莞市人民医院普外科 蒋基令 主任医师 胆管结石特点 复发性 多发性 病因未明：胆道畸形、梗阻、感染、个体因素（结石体质） 1.胆肠吻合发展史 （1）（Choledochojejunostomy，CJ) 1882年Von Winiwarterzui最早将胆囊与空肠吻合 1888 Riedel首次开展了胆总管与十二指肠吻合 1893 Roux最早将胃与空肠进行吻合，后来被应用于胆道，从而出现Roux-Y（Roux-en-Y）CJ吻合 1969 Grassi首创空肠间置胆肠吻合 1.胆肠吻合发展史（2） 国内对于CJ进行了很多改进，如：人工乳突、抗返流瓣、半轴（周）同步等等；在半个多世纪的探索中，效果不佳的被淘汰，效果较好的被保留下来了(1-2)，但至今为止在适应症、方法、疗效和并发症的防治方法方面仍然存在争议，仍然在探索之中。 2. CJ适应症（1）： 2.1 胆总管结石CJ适应症： ⑴复发胆总管结石并有胆总管扩张，直径在2.5cm以上（？有争议） ⑵胆总管结石合并胆总管下端瘢痕性狭窄 2. CJ适应症（2）： 2.2 肝内胆管结石CJ适应症： ⑴反复复发肝内胆管结石 ⑵肝内胆管结石合并肝门部胆管狭窄 3．CJ术式（1） 3.1 胆管十二指肠吻合：是比较古老的方法，该方法操作简单，但是逆行感染发生率高（据报道约75%）(3)，容易发生盲袋综合症（Bind loop syndrome），再手术率高（据报道约49.4%）(4) ，基本上被淘汰了； 3．CJ术式（2-1） 3.2 空肠间置胆肠吻合术 （jejunal interposed choledochoduodenostomy,JICD）， 1969年 Grassi首创 1980年 施维锦首先引入国内 3．CJ术式（2-2） 优点：符合生理，降低了溃疡发生率 缺点：手术操作复杂，吻合口多，逆行感染发生率高，加抗返流装置如人工乳头后，近期效果好，但是容易疤痕化，远期效果不满意，如果降低逆行感染发生率，要加长肠袢长度，对生理又产生影响，现在大多数医生不愿意做。 3．CJ术式（3-1） 3.3 Roux-Y CJ（Roux-en-Y CJ）： 优点： ①空肠肠袢活动度大，易于操作，应用范围广 ②容易制作抗返流装置 ③如果横断胆总管（原则上要求），减少了盲端综合症 3．CJ术式（3-2） 缺点： ①不符合生理，容易发生溃疡，综合国外报道达到20%，但国内这方面报道不多，也没有那么高的发生率 ②有可能影响消化 但据作者完成的病例观察到，术后大多数病人食欲改善，体重增加! Roux-y 的改良术式 （1-1） ⑴盆式引流术：吴金术90年代首先命名并规范化，后来得到较为广泛推广，他总结：“清除结石、矫正畸形、解除梗阻、切除病变、通畅引流”的20字原则；手术技巧是：边缝、边切，手术由胆管盆、桥袢、抗返流装置3部分组成。 适应症： ①反复复发的肝内胆管结石合并一级（中央区位）胆管真性狭窄 ②肝内胆管结石合并肝叶肥大 yu Roux-y 的改良术式 （1-2） 优点：手术彻底、近期效果较好、目前报道 认为：中远期效果也不错 缺点：手术复杂、操作难度较大、手术时间长 Roux-y 的改良术式 （2） ② Roux-Y CJ皮下空肠盲袢：不得已的方法，但是对于容易复发的胆石症病人，确实能够起到一定的作用，但是仍然需要切开皮肤、纤维胆道镜操作，只是切口变小了 Roux-y 的改良术式 （3） ③longmair手术： 适应症：肝内胆管结石合并肝叶萎缩，需要切除肝叶并肝门部胆管狭窄者 4. CJ的并发症 近期并发症除胆漏外，与其他手术相似，在这里主要讨论远期并发症 4. CJ的并发症（1） 4.1 结石残余与结石复发： 残余结石：肝内胆管结石手术残石率，过去报道达到72%,在对手术进行改进后，现在大约下降到约17% (5)。 结石复发：其实并不算手术的并发症，而是疾病本身的延续，不管那种术式，都不可避免有结石的复发。有些情况因为术后没有及时复查，没有办法区分是结石残余还是复发。 而在接受了CJ后，不同程度延长了结石复发的时间，同时还降低了结石复发带来的一系列症状的发生率，如：梗阻、感染等等。即使发生感染，其威胁性明显降低！ 4. CJ的并发症（2） 4.2 逆行感染： 这是CJ美中不足的地方，虽然多年来，国内外肝胆专家动了很多脑筋，尝试了多种方法，但是到现在为止，没有一种方法是被公认的可以完全不会发生逆行感染的。 在控制逆行感染方面，下面的研究结果可供参考： 目前常见的抗返流方法有： ⑴保证桥袢的长度：有人专门研究认为必须在35cm以上(6)