病历诊断方法08-09-19诊断课1.pptVIP

病历书写与诊断方法 中山大学附属第二医院 尹松梅 病历书写 病 历 临床医疗工作过程的全面记录； 根据问诊、体检、实验室检查获得的资料归纳、分析、整理编写； 医疗质量和学术水平的反映，医疗、教学和科研工作的基本资料； 涉及医疗保险、医疗纠纷及法律诉讼的重要依据 。 书写病历的基本规则和要求 内容客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；错字错句不得用刀刮、胶贴抹去原来的字样。 格式要规范，各项记录书写结束右下角签名。 要使用中文和医学术语，患者自述的既往疾病应加引号。 各项目要齐全，记录的时间采用24小时制和国际记录方式。 各种检查、治疗、手术等的同意书要签字。 用蓝黑墨水、碳黑墨水书写。 病历的种类、格式与内容 住院病历：完整病历 入院记录 病程记录： 首次病程记录 转出(入)记录 上级医师查房记录 出(转)院记录 交（接）班记录 死亡记录 会诊记录 术前、术后记录 病例讨论记录…… 住 院 病 历（完整病历、入院记录） 内容系统、完整 病人入院后24小时内完成 由实习或住院医师书写 完整病历格式与内容