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事故隐患排查 连锁系统 宋守信 一、事故隐患的系统结构 安全生产事故隐患（以下简称 故隐患）， 是指生产经营单位违反安全生产法律、法规、 规章、标准、规程和安全生产管理制度的规 定，或者因其他因素在生产经营活动中存在 可能导致事故发生的物的危险状态、人的不 安全行为和管理上的缺陷。 1.事故隐患鱼刺图 管理隐患 行为隐患 培训不足 防护不足 管理混乱 粗心大意 制度缺 违规冒险 引 发 事故 超限运行 保障缺 老化损坏 氛围风气 失效失灵 危险环境 设备隐患 环境隐患 2.事故隐患分类 一类：有关生产技术﹑安全操作规程存在的缺陷或不完 善。 二类：干部违章指挥﹑职工违章操作，不遵守安全操作 规程﹑不及时按要求填写操作记录的现象。 三类：职工情绪低落﹑思想波动较大﹑工作消极﹑身体 状况较差等现象。 四类：灭火器材﹑劳保用品得不到及时保养，违反消防 劳动保护规定的现象。 五类：机械﹑电气设备带病工作﹑各类保护装置失效的 现象。 六类：原辅材料﹑危险品乱堆放﹑引起消防通道不畅通 或消防器材取用不方便的现象。 七类：楼梯、作业平台等作业场所因种种原因造成操作 人员作业时，安全得不到保证的现象。 案例分析1：锅炉制粉系统爆 引起电缆着火 夏季，某发电厂，早8点，炉运班按 规程启动#3炉乙制粉系统(通风暖管) ， 然后合乙磨开关，突然发生制粉爆 ，磨 煤机出口处短节位移脱开喷火，大牙轮油 着火引燃上部控制电缆着火。#3、#4、#5 炉失去电源停炉,#2、#3机停机，全厂电 负荷最低落至170MW(预计负荷为240MW）。 事故原因分析: 1.现场管理不严格，执行规程不认真，虽有清 理积粉制度，但清扫不彻底 2.磨煤机出口弯头检修施工私改规定，将铁板 固定支架上螺栓私自改为点焊，造成位移引 燃大牙轮油 3.工艺设计不合理，导致内锥抽粉不彻底，存 留积粉 4.天气炎热，来煤挥发分高，启动时煤粉达到 爆燃温度 二、二、事故隐患排查连锁系统 事故致因理论是从大量典型事故的本质原 因的分折中所提炼出的事故机理和事故模型， 用于揭示事故的成因、过程与结果。这些机 理和模型反映了事故发生的一般性规律性， 它们是安全管理工作中进行危险点的分析、 安全性评价、对策制定、监控管理，以及 故调查分析等的有力工具。 事故因果连锁效应 工业伤害事故是由一连串因素导致，以 因果关系依次发生，产生多米诺骨牌效应。 如链式反应的结果。 代表性理论：海因里希 故因果连锁论 和博德的管理失误连锁论。 事故致因连锁模型 基础原因 间接原因 直接原因 能量异动 事故后果 计划不当 人的差错 危险行为 防备失误 人员伤害 标准不当 物的缺陷 危险状态 保护失误 经济损失 控制不当 （一）损害的防护 1961年，吉布森提出了解释事故发生物理 本质的能量意外释