低位前切除术后用结肠贮袋保存直肠功能研究.pdfVIP

因此需要大t病例来充分评估腹腔手术是否会增加肿瘤种植的问题。 Franklin等报道一组非随机，前睹性多中心研究，在194例大肠癌进行腹腔镜或剖腹手术，平均随 访22个月，切除淋巴结数、切缘长度，以及生存率和无瘤间歇期均相仿，剖腹术复发率7%,腹腔镜 切除为89boLacey等报道一组西班牙随机研究，结果显示腹腔镜手术与剖腹切除术在去除淋巴结数、 切缘长度、病理分期等方面都相同，而腹腔镜手术组并发症较少。总之，现有报道一致认为腹腔镜手术 对肠良恶性病变都是安全的，其近期疗效与剖腹手术完全相当。对于小的结肠癌可以经腹腔镜手术切 除。至于巨块型或进展性癌肿还是以剖腹手术为宜。 2.低位前切除术后用结肠贮袋保存直肠功能 上海长海医院肛肠中.t,(200433) 喻德洪 低位直肠癌行括约肌保留手术可减低结肠造口带来身体及心理上的问题，但也常致不同程度的大便 失禁，从不留意及不能控制气体失禁到明显的粪便失禁;从排便急迫感到排便次数增加，有人称此为 “前切除综合征”。此外低位吻合后可致吻合口漏，也是低位直肠癌切除后最重要的早期并发症。 前切除综合征即直肠癌行前切除术后排便功能不良，如便频、便急及偶然的大便失禁，由多种因素 所致。如大便失禁可能是损伤了神经;或减低了直肠容量致直肠内压增高，以上因素可使多数病人排便 时有急迫感。此外大便失禁加重，紧迫感及排便次数增加也可由 新“直肠”容量减小致过多液体排到肛 管处所致。 对前切除术所致肛管括约肌直接损伤可以用下列方法减低到最少程度:(1)避免用暴力扩肛;(2) 行直肠冲洗时用小号直肠镜;(3)选用吻合器大小要适当，插人直肠时要轻柔;(4)尽量保留直肠长度 及肛管反射功能;(5)避免将内括约肌缝合在吻合口内;.(6)仔细的外科技术将使交感或副交感神经损 伤降至最低程度;(7)仔细的分离不仅在直肠系膜切除时，在分离肠系膜下动脉时也要注意，因也可损 伤交感神经丛;(8)最后，也是最重要的，直肠顺应性可用结肠贮袋手术改善，这就是所谓的贮水池功 能，类似压力坑可以驱散腔内任何高压波形成，使压力不要到达肛管，这就改善了肛管功能。 结肠J型贮袋术:1986年法人Lazorthes及PaR分别报告在低位前切除术后用1型贮袋法作结肠肛管 吻合术，J贮袋建成可减低一些前切除综合征症状的严重程度。有五个单位对照了术后1年贮袋手术后 排便功能和应用抗腹泻药物的效果，结果是贮袋术可减低大便次数，但对于改善其它前切除综合征症状 则不明显。虽然排便急迫感 (即不能延迟排便巧分钟)多见于直型结肠肛管吻合术，但有1组报告贮 袋术可能减少失禁，因减少对肛管括约肌的应激性，即减低新的直肠压力。 有些学者提到贮袋病人有25%排空困难，即不能完全排空，需要用栓剂协助排空。排空困难是在 巧分钟内贮袋不能排空、排便不完全感或需定期灌肠或用栓剂以助排便。但术后时间不同可影响排空 困难发生率，如术后1月为15%，而术后1年则增加到25%。一般贮袋排空困难发生率为0%-78%o 技术上的考虑:首先是1型贮袋的大小，贮袋大小可为5一12cm，有关排空困难的争论间题是大的 结肠贮袋发生率高，因此排空困难可用小的贮袋而避免。Hida等首次报告小的贮袋排空较易，以后该 组又报告术后1年，5。的贮袋无1例诉述有排空困难 (即去厕所需花15分钟以上)，约98%病人只需 上厕所1一2次即可完全排空。Iazmthes等比较6crn及loem贮袋，结果术后2年有明显不同，这可能由 于贮袋扩大所致。经贮袋造影，Hida等在术后不同时期测量贮袋宽度，5二及loam的贮袋组随着时间 体积都增大，但大的贮袋增加明显 (10cm一年者1.9倍，而5cm贮袋只为1.4倍)，这表明许多贮袋 病人在排便困难时感到贮袋是松软 (即贮袋水平面角度减退)。作者经验认为排空困难在贮袋水平组是 由于贮袋面积增大，致贮袋松软下垂，可能由于过多的贮袋内涡流电流所致，使贮袋扩大，特别是大的 贮袋容易扩大。有关松软的贮袋一定要注意结肠长度的裁剪成能骨化，若近端肠拌在吻合口处过长，可 一 3 一 致扭结。 其次，不论是用乙状结肠或降结肠作贮袋，有时由于血管原因或其他手术因素不能选择，特别是有 乙状结肠憩室将限制应用乙状结肠。作者意见是乙状结肠功能不佳者不能用作贮袋。其原因是:(1)乙 状结肠蠕动比降结肠强.当乙状结肠贮袋形成后，因蠕动强极易致功能不佳，