MPCNL灌注压与术后肾脏血流动力学相关的问题探讨.docVIP

精品论文 参考文献 MPCNL灌注压与术后肾脏血流动力学相关的问题探讨 李义学1 张树华(通讯作者)2 蒋泉3 　　(1河北联合大学 067000) 　　(2华北煤炭医学院附属医院超声科 063000) 　　(3承德市中心医院泌尿外科 067000) 　　【中图分类号】RA 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）36-0023-02 　　近年来，腔内泌尿外科技术有了飞跃的发展,伴随着诊断技术的提高，诸如超声，放射及CT等各项技术在临床上的广泛应用,使经人体腔内操作的设备不断得到改进，新型材料的应用也经皮肾通道技术的得到进一步提高,而临床经验的不断积累 ,加上钬激光碎石、气压弹道碎石、超声碎石等设备的应用,使经皮肾镜取石的成功率也不断的得到提高 ,手术范围逐渐扩大，术后并发症逐步下降[1~4]。与输尿管镜术、体外冲击波碎石术共同成为泌尿系结石主要的现代治疗方法，改变并逐渐取代了传统开放手术的治疗方式，而微创经皮肾穿刺取石术()是该技术发展和完善的结果。能安全、有效地治疗上尿路结石,且并发症少,结石清除率高,对病人创伤小,术后恢复快,住院时间短。经临床实践证明其安全,准确,易在基层医院推广。然而随着此项技术的广泛开展，如何提高手术的安全性，术后肾脏功能改善有没有一种更加简便的检测方法越来越被广大临床医师所关注，我们认为术后早期应用CDFI评价肾血流变化评价肾脏功能的改善的方法简便，精确，快速，无创，有良好的重复性和一致性.现综述如下： 　　1、MPCNL技术发展及特点 　　经皮肾镜手术的发展历史漫长。可以追溯到1955年，当时oodwin首次提出经皮肾穿刺造瘘的概念，并成功应用此技术为一名患者解除了梗阻性肾积水。1976年Fernstrom和Jo-hannson通过经皮肤肾穿刺的皮肾通道首次成功取出肾内结石;至1981年Wickbam和Kollett共同命名此项技术为经皮肾镜取石术。PCN是腔内泌尿外科最基础的技术。通过应用穿刺针成功穿刺入到肾脏集尿系统内,经过逐步扩大穿刺通路以建立经皮肾通道,是PCNL手术成功的保证。自1965年开始Bartley采用Seldinger法X光透视定位PCN, 到1976年Pederson提出的超声引导下PCN, 以及1981年Pfister等提出的Trocar-needle技术和Catheter-needle技术, 1983年HunterLawson的逆行径路穿刺法及1983年Claymen的气囊一步扩张法,使经皮肾穿刺技术越来越准确和安全。但经皮肾镜术本身有一定的侵入性,需要扩张较大通道,易损伤肾脏而致出血, 手术器械和操作过程较繁琐也影响了该项技术的临床推广应用。为使该技术尽快推广，吴开俊等于1992年首次提出经皮肾微造瘘输尿管镜碎石取石术; 1998年后又提出了多通道经皮肾穿刺取石术[5~6], Lahme、Bichler等在2001年也提出可以在F14~F16扩张器中进行经皮肾镜取石,命名为/minimally invasive per-cutaneous nephrolithotomy0[7~8]。李逊等人也提出了更为简单实用的微创经皮肾穿刺取石术(MPCNL)。传统PCNL需要扩张手术通道至F24~F34，而MPCNL手术通道仅扩张到F14~F16。因此,MPCNL可将创伤减至最轻微,术中及术后出血量少,一般术后不用输血。术后皮肤造瘘口细小,仅需缝合一针固定,从而因创伤及出血产生的并发症低,可以控制在在5%以下,仅为PCNL的1/10,病人手术安全性高[9-11]。用输尿管镜替代肾镜,由于输尿管镜纤细，输尿管镜的摆动和转动范围较大,可以到达肾盂和大部分肾盏,甚至可以通过狭小的肾盏颈进入肾盏, 一个通道可进行多个肾盏及输尿管上段结石手术，结石清除率更高[12]。 　　2微通道经皮肾穿刺对肾血流动力学的影响及监测 　　MPCNL通道需经过肾实质，所以尽管损伤控制在较轻的水平上，仍有可能对肾段、肾叶间或弓状动脉造成损伤，造成大出血并影响肾实质血供，造成肾功能的损失[13]。进行碎石与取石操作的过程中同样会对肾脏集合系统内膜和肾实质造成一定的冲击，而肾盂内压力的增高而引起的反流等问题就必然会可能损害肾脏功能，影响肾内血流[15]。肾脏的血管分布和血液供应有其自身特点，通常肾动脉在肾门处会分为前后两根主支，前支又分为上段、上前段、下前段、下段。前支血管供应肾脏腹侧上中区及腹背侧的顶区及下区，后支即后段供应背侧相当于腹侧的上、中区的范围，中心区是前后支分别供应，而顶区、下区全部由前支供应。由肾门向肾皮质边缘，肾脏血流主要分为肾主动脉、段间动脉、叶