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病情交待、知情同意书 化疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 住 址 临床诊断 病理诊断 化疗方案 由于患者病情所在，需要进行抗肿瘤药物治疗（化疗）。但化疗药物在作用于肿瘤细胞的同时，对人体正常细胞、组织和器官也有一定的毒副作用。因此，虽然我们严格依据《医疗护理技术操作常规》和《药典》等有关要求实施化疗，病人在接受化疗过程中仍可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于： 1.骨髓抑制，引起血象下降、出血感染等。 2.胃肠道反应，表现为食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、便秘或口腔黏膜炎等。 3.对心、肺、肝、肾功能、膀胱、性腺、内分泌功能等造成不同程度的损害。 4.化疗药物引起的过敏、皮肤、神经毒性，出现脱发、四肢末梢感觉异常或疼痛等。 5.血栓形成(造成深静脉血栓形成、脑梗塞、心肌梗塞等)??? 6．化疗药物刺激性较强，易引起药物外渗或外漏，造成静脉炎、局部组织损伤甚至坏死。 7．有些患者化疗中及化疗后发生全身及心、脑血管意外而有生命危险。 8．化疗中由于患者反应较大或者其他原因可能终止化疗。 9．除上述情况外，尚有可能发生其他不能预见的并发症。 10．上述并发症可以导致患者组织器官功能障碍，严重的还可能危及生命。 尽管化疗过程中上述化疗意外发生率很低，大部分病人对上述化疗不良反应也都可耐受，但目前的医学技术水平不能做到完全避免。还有些病人对化疗治疗不敏感，治疗后病情不缓解甚至继续加重。我们根据国家有关法律法规规定，充分尊重患者或其家属的知情权，特此告知。对于化疗过程中可能出现的上述医疗意外及并发症，院方将以高度的责任心，积极地尽力给予预防和治疗。患者及亲属如能理解并同意接受化疗请签字。 患者签名： （实施保护性医疗措施或患者无法履行知情同意权，可以空缺） 亲属签名： 与患者的关系： 科主任（副主任）： 经 治 医 师： 谈话日期： 年 月 日 内窥镜下逆行胰胆管造影及 乳头括约肌切开取石术同意书 由于您的病情需要，经诊医师建议您接受消化道内窥镜下逆行胰胆管造影及乳头括约肌切开取石术，术中术后可能出现以下并发症：①麻醉意外；②心血管意外；③出血、休克；④感染；⑤食管、胃、肠、胆道穿孔或术后狭窄；⑥窒息；⑦急性胰腺炎、急性胆管炎；⑧取石不成功；⑨其他 。 尽管以上情况发生的可能性较小，但是，我们希望您能理解。 是否同意＿＿＿＿ 签名＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿ 以上情况严重时可能危及生命。一旦发生，我们都会尽力抢救。请您仔细阅读，慎重考虑。如同意，请签字为证；如不同意，也请签字为证。 谢谢您的合作！ 医生签名： 某某医院消化内科病房 年 月 日 穿刺检查同意书 由于您的病情需要，经诊医师建议您接受以下检查，现就检查的有关事项向您作介 绍： 1、腹穿一般是比较安全的，少数病人可有以下并发症：①麻醉意外；②出血；③感染； ④漏液；⑤周围组织或脏器损伤；⑥心脑血管意外；⑦穿刺不成功；⑧其他 。 是否同意＿＿＿＿ 签名＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿ 2、胸穿一般是比较安全的，少数病人可有以下并发症：①麻醉意