第五批全国老中医药专家学术经验继承工作等表格.docVIP

附件1 第五批全国老中医药专家学术经验继承 工作及学位指导老师申报表 省/市/自治区： 编号（No.） 姓名 性别 出生年月 学历 民族 身份证号码 专业技术职务 何时受聘 在职或返聘 从事专业 从事本专业工作时间 行政职务 专业特长 身体状况 工作单位 联系电话 邮政编码 家庭住址 住宅电话 是否已是研究生导师 否 □ 是□（硕士研究生导师□ 博士研究生导师□） 申请研究生导师 硕士研究生导师□ 博士研究生导师□（以继承人申请的最高学位确定） 继承人姓名 已有医学专业学位 学士□ 硕士□ 博士□ 申请临床医学专业学位 硕士□ 博士□ 身份证号码 继承人姓名 已有医学专业学位 学士□ 硕士□ 博士□ 申请临床医学专业学位 硕士□ 博士□ 身份证号码 主要学术经验、专长及成就 承诺能够保证教学计划的完成 签名：