农村生活饮用水供水安全状况调查表.doc

附表2 2012年生活饮用水卫生安全工作 （二次供水）调查表 供水单位名称： 供水单位地址： 供水单位负责人（法人）： 联系电话： 邮编： 一、二次供水设施情况 水源类型：市政水厂供水?（为市级城镇?县级城镇?乡镇级政府所在地?） 企业自建供水设施供水? 村屯饮水工程供水? 村屯自建设施供水? 用水单位：居民小区? 宾馆、饭店? 机关企事业单位? 学校? 供水人口数（人）： 数量：?个 设施构造：蓄水池+水箱?个 蓄水池+增压泵?个 增压泵+水箱?个 蓄水池或水箱是否专用：是? 否? 蓄水池或水箱安全防护：有 ? 无? 水箱入口处上锁装置：?是 否? 水箱下水管是否与溢泄水管直接连通：是?否?蓄水池周围10m内污染源：是? 否? 水箱周围2m内污染源：是? 否? 供水设施周围环境是否整洁是? ?否 排水条件良好，设施运转正常：是?否? 二次供水工艺流程简图： 二、清洗、消毒情况 蓄水池水箱定期清洗消毒：是? 否? 清洗消毒记录：有? 无? 周期为：??个月 蓄水池水箱是否采取消毒措施：否? 是?，为机械投加?人工投加? 机械+人工投加? 蓄水池水箱清洗消毒后恢复使用前水质检验：是? 否? 水质消毒剂：?液氯 ?漂白粉 ?氯胺 ?次氯酸钠 ?二氧化氯 ?臭氧 消毒方式：氯化消毒□ 二氧化氯消毒□ 臭氧消毒□紫外线消毒□其它□ 三、卫生管理情况调查 1、持有效卫生许可证：有? 无? 新改扩建供水工程项目经卫生审查验收：?是 ?否 2、建立卫生管理制度：是? 否?，设施定期清洗消毒制度：有?无? 3、水污染事件报告制度：有? 无?水污染事件防范措施：有? 无? 4、专兼职管供水人员：专职??人 兼职??人 5、供管水人员健康合格证明：应持证??人，实际持证??人 6、供管水人员卫生知识培训合格证明：应持证??人，实际持证??人 四、涉水产品情况调查 1、涉水产品（输配水设备、水处理器及器剂）使用??种，卫生许可批件有? 无?,无批件的请注明产品名称、商标、生产企业、厂址、批号： 2、消毒产品使用??种，卫生许可批件有? 无?,无批件的请注明产品名称、商标、生产企业、厂址、批号： 使用的消毒剂是否符合要求：?是 ?否 五、水质检验 水质是否经过卫生或有资质部门?是 ?否 日常检测项目符合卫生要求：符合?不符合? 是否定期进行水质全面检验：?否 ?是，检验周期为：??个月 卫生或有资质部门水质检测报告：无? 有? 每学期?次，合格：是? 否? 六、学生饮水情况（二次供水设施学校进行该项调查） 1、分质供水□（（生产厂家许可证有□无□ 水质检测报告有□无□） 2、直饮水机或系统□（有效卫生批件有□无□、水质报告有□无□ 、滤芯滤膜更换记录本有□无□） 3、开水□保温桶□加盖上锁□ 4、生水□ 七、备用水源 无? 有?是否符合卫生要求：是? 否? 八、存在问题（安全隐患） 陪同调查人员签字： 调查人员签字： 调查时间： 年 月 日 1