83例外伤性肝破裂的治疗分析.docVIP

精品论文 参考文献 83例外伤性肝破裂的治疗分析 田清明　黄绍龙　刘小勇　（铜仁市第一人民医院普外科　贵州铜仁　554300） 【中图分类号】R657.3+2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）21-0236-02 【摘要】 肝外伤大多系钝性暴力损伤，是普外科的常见急腹症，约占腹部创伤15%-20%。由于患者以腹腔内大出血为主,闭合性损伤往往较开放性损伤为重,就诊时常有休克症状,给予及时恰当的治疗，对于提高治愈率，降低死亡率，减少并发症尤其重要。统计1999～2011年我院收治外伤性肝破裂患者83例，现作出如下分析： 【关键词】　肝破裂　外科治疗 1　临床资料和方法 （1）临床资料 男性71例，女性12例，年龄在10～65岁之间，其中40岁以下73例。本组病例均为外伤性肝破裂伤，其中闭合性肝破裂67例，多为车祸所致的撞击伤或辗压伤；开放性肝破裂16例，多数为锐器刺伤。术中所见肝破裂部位：全肝多发性挫裂伤4例 、右半肝多发性挫裂伤10例、左外叶碎裂伤2例、左外叶贯通伤8例、左内叶右前叶广泛多处裂伤并胆囊撕脱1例、单纯线状及星状裂伤38例，腹膜后血肿者8例。有一处或一处以上合并伤者40例。本组非手术治疗20例，手术治疗63例。参照美国创伤外科协会标准，根据术中所见及B超、CT影像学检查，将手术组肝损伤分级：I级13例、II级15例、III级22例、IV级10例、V级3例、VI级0例。因损伤较重，就诊时间较晚，故预后较差，死亡5例。 （2）方法 ①保守治疗。我们在临床实践中掌握的原则是：患者病情稳定，生命体征平稳，腹腔穿刺有不凝血，但出血量不超过500ml，宜行保守治疗。在保守治疗期间，应绝对卧床休息，严密观察血压变化反复监测血红蛋白，红细胞比容，用B超动态监测肝及腹腔内变化。有时肝脏被膜下破裂可转为真性破裂，所以应警惕迟发性脏器出血。 ②手术治疗。术式选择有：损伤缝合术、创伤填塞、肝动脉结扎、肝叶或肝部分切除术。 2　结果 本组治愈78例，疗效满意，其中死亡5例，治愈率94.0%，死亡5例中死于出血性休克2例，严重合并伤多脏器功能衰竭3例。 3　讨论 （1）外伤性肝破裂的诊断：开???性的肝破裂，诊断多不困难，闭合性肝破裂，依靠病史，影像检查及腹穿抽出不凝固血液，诊断也不困难，但应注意有否其他合并伤。肝脏位于右上腰肋弓下方，靠近体表，面积大，质脆且血供丰富，受外伤易致破裂出血而危及生命。及时诊断是提高本病治愈的关键。外伤性肝破裂除伴有致命的合并损伤外,主要死亡原因为出血性休克,因此,及时诊断迅速止血极为重要。贯通伤刺伤而伤及肝脏者诊断较易，但在钝性暴力伤时，常因体表组织完整而忽视肝脏之损伤。据山本氏调查前胸及上腹部外伤63%发生肝脏损伤，为提高本病的及时诊断，对右上腹部或前胸部外伤者应注意肝外伤之可能，应密切注意血压及血象的变化，外伤后快速中等量输液、短时间内输血600～1000ml未能提高和稳定血压者，腹腔穿刺阳性对肝损伤的诊断有决定性意义，应争取早期剖腹探查作到及时诊断和治疗；对诊断尚难明确者，病情允许情况下可行B型超声波、CT检查。此法对病人无损伤，且可及时发现肝裂伤的部位大小以及肝实质损伤的范围等，对本病的诊断及预后颇有帮助。 （2）积极抢救休克，先用晶体液扩充血容量，然后根据失血量的多少及时补充全血或血浆。我们在抢救时注意了建立两条或两条以上的静脉输液通道，以期快速补液，尽量维持血流动力学稳定条件下，及时手术探查止血。单纯缝合加大网膜固定止血效果可靠，方法简单，并发症少。对于裂伤浅，边缘整齐者尤为合适。对裂伤深、边缘不整齐者，以修补加大网膜填塞术较为适宜。手术清创一定要彻底，在尽可能保存正常肝组织的前提下，要彻底清除失活组织。纠正休克，但要强调的是，有些肝破裂患者因为出血量多，速度快，此时不能一味强求休克纠正后再手术，延误抢救时机。要当即立断，在抗休克的同时补充血容量，及时手术止血，缩短病人血流动力学不稳定时间，以利改善病人预后。外伤性肝破裂，常因出血而致失血性休克。 本组病例腹腔积血1300ml以上者共43例，占51.8%，故应在快速补充血容量的同时，亦应抓紧时机进行手术治疗。 （3）及时有效的止血是抢救生命的重要手段。肝外伤由于腹腔内存有大量积血，开腹后即忙于探查肝外伤处及清除伤面之血凝块面致再次出血。去除血凝块后再出血而难以控制，我们认为在腹腔内有大量积血、肝损伤处有活动性出血者，不要急于清除腹腔积血及肝外伤周围的血凝块，应先妥善控制肝蒂、防止再出血。其控制方法可用橡皮带阻断或手指压迫法，每次阻断 肝蒂