承包商健康安全环境资格预审表.doc

承包商健康安全环保资格预审表 (可根据具体情况增减预审内容) 基本信息 公司名称： 电话： 传真： 公司地点： E-Mail地址： 通讯地址： 邮编： 职员 总经理： 电话： 副总经理（负责作业安全）： 电话： 公司总人数： 贵公司运营了多少年？（自以目前工商注册公司名称开始计） 母公司名称： 地址： 电话： 传真： 通讯地址： 邮编： 填表人： 填写日期： 联系电话： 公司安全主管领导确认签字： 公司盖章： 组织 经营形式： 私营企业 口 / 集体企业 口 / 国有企业 口 / 其它 法人代表： 工商营业执照复印件： 准备在中海石油基地集团采油服务公司范围内主要经营类别描述（不应超出工商注册内容范围）： 列出在贵公司服务范围内，通常要分包给其它承包商的项目： 提供组织机构中最高领导层、安全主管人员、现场作业负责人的安全环保职责以及负责健康安全环保工作人员的资历。 提供一份贵公司能满足其经营项目的主要设备清单。 提供能满足其经营活动，政府或行业所要求的资质证书（不包括人员证书）复印件。 投保信息 贵公司负责投保的人员姓名： 电话： 传真： 公司人员与设备风险投保名称 保险公司 覆盖范围 是否已为作业人员提供了职工伤害赔偿保险？ 是 口 否 口 公司作业历史 贵公司在履行合同提供服务时是否遭受过业主的反感和对能力的怀疑？ 是 口 否 口 如果有，请附详细说明 过去3年中完成的主要大项目 作业者名称及项目工作地点 作业项目名称 金额￥ 作业者联系电话 健康安全环保业绩 贵公司是否实施了职业伤害和职业病统计与报告（OSHA）制度？ 是 口 否 口 如果有，请提供近过去3年OHSA300表，下述第20项内容可不用填写或提供。（但如果本次资格审查是复审，则必须提供，即长期为采油服务公司服务的承包商应实施OHSA统计制度） 过去3年贵公司发生事故事件 事故类别 事故地点 时间 主要原因 职业伤害 经济 损失 死 重 轻 过去3年贵公司发生事件 险情或未遂事件 环境破坏事件 三违（违章操作、指挥、违反劳动纪律）事件 有安全有关的财产损坏 职业病 数目（起） 说明过去3年中贵公司获得的健康安全环保方面的奖励： 健康安全环保管理 贵公司是否有健康安全环保管理体系文件？ 是 口 （请提交） 否 口 该体系是否获得国家资质机构的认证？ 是 口 （请提交） 否 口 A．政策 贵公司的所有作业人员是否知晓健康安全环保政策？ 是 口 否 口 如是，采取何种方式向其人员宣贯健康安全环保政策的？ 贵公司如何组织实施健康安全环保政策和程序？ B．基本管理 贵公司是否有识别、评估及控制作业环境中危险的方式或规定？ 是 口 （请提交） 否 口 （若在体系文件中应指明） 贵公司是否有向全体作业人员交流“常规作业方法”、健康安全环保指导和应急反应计划的规定？ 是 口 （请提交） 否 口 贵公司是否有控制分包商健康安全环保行为的程序？ 是 口 （请提交） 否 口 贵公司如何处理安全与生产、安全与工作进度、安全与绩效、安全与经费控制的关系？ 提交这方面的规定。 贵公司是否有安全例会制度和班前会制度？ 是 口 （请提交） 否 口 贵公司是否向作业人员推行“常规作业方法”？ 是 口 （请提交这方面的规定） 否 口 贵公司是否有安全问题上下沟通的程序？