2012年医疗质量控制培训（病历质控）.ppt

接班记录：本项记录由接班医师于接班后24小时内完成。不另立专页。应温习病史和诊疗情况，参阅交班记录，进行体格检查后书写。主要内容包括： 接班时间：到分 简要记述患者入院情况、入院诊断及前段诊疗情况。 目前情况，包括症状、体征改变，有意义辅助检查结果等。 目前诊断。 接班后具体诊疗计划。 手 术 分 级 管 理 特殊手术报告及审批制度 一、手术分类及手术人员资质 (一)四级手术及对应的人员资质 (二)特殊手术的概念 （说明：急诊、抢救手术及特殊手术不参加手术分级管理） 科室主任及专业组长应努力培养各级人员 二、手术审批 （一）常规手术 四级审批制 （二）特殊手术 对重大、疑难等特殊手术等先讨论，确定术者及治疗人员，填表报审 （三）急诊、抢救手术 三、手术资格的认证及取消 建立医师技术档案 资格准入 资格取消 手术前小结： 内容应该包括简要病情、术前诊断、手术指征（禁忌症有无）、拟施手术的名称、方式和时间、拟施麻醉方式及注意事项、术前准备及患者耐受手术能力的评估等。 手术前讨论记录： 手术前在上级医师或手术者主持下，对拟施II类以上（含II类）手术的方式、术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。术前讨论应在术前准备基本完成后进行。 术前讨论内容： 1、术前诊断及依据。2、手术指征。3、手术方式的选择4、术前准备情况及患者耐受手术能力的评估。5、麻醉选择及注意事项。6、手术计划（具体步骤、预计困难，术中可能出现的问题及其预防与对策）7、术后可能出现的问题、并发症及预防与对策。8、术中术后特殊注意事项。9、手术组人员和时间的安排。术前讨论应记录参加讨论者的姓名、专业技术职称、讨论日期，并有记录者签名。手术者（或手术指导者）必须参加讨论并签名。（格式有重大改变） 术后首次病程记录： 包括（急诊手术及择期手术）应由参加手术的医师在术后即时完成（非实习生）。内容应包括手术时间、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后诊断、术后处理措施及应当特别注意观察的事项等。 转科、转院及接收记录： 转出记录：由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。可在病程记录内接着书写，不另立专页。 注意：此书写一定要注明转入科室意见和患者及家属意见等。同意转入方才能转出 接收（转入）记录：由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。应另立页，置于入院之前。 转入记录一定要包括转入后诊疗计划、医师签名。上级要签改，并且转入要有医患谈话书。 转入后不足24小时内死亡者，书写接收记录、抢救记录（包括上级医师查房意见）、24小时内接收死亡记录（参照24小时内入院死亡记录）。诊疗经过中，转科前与患者或亲属谈话意见等。 转院制度： 凡本院缺乏某种专业设置或医疗器械设备不能继续治病的病人，经科主任及转入医院医师同意，方可转院。 决定转院后，转出科住院医师或主治医师应先与病人和家属或单位讲明转院原因。 转出科住院医师要在病史中写好“转院记录”及“转院小结”，并随同病人带往转入医院。 转院病人应先办妥出院手续，然后才能转出。危重病人转院前应先进行急救 处理和做好药物及抢救器材准备，派专人护送。途中可能发生生命危险者，不应转院 重危病人抢救制度 一、参加抢救的工作人员必须坚守岗位，严肃认真，做到迅速、及时、准确。 二、抢救工作要全力以赴，各科室在技术、人力和物力上要给予充分的支援和保 证。一切抢救工作要作好记录，准确记录执行时间，并严格执行交接班制度。抢救结束后要认真总结经验教训。 三、抢救工作由科主任或主治医师主持并组织实施。主持抢救的科室或病区应及时向医务科填报危重抢救病人报告单。全院性抢救由院领导主持，医务科组织。 四、对复合伤或夹杂多种疾病的抢救病人，要坚持先危后重、先重后轻的原则，先由威胁生命的主伤或主病科接诊抢救。对其他科的伤或病，由主治科负责邀请 有关科参加抢救，严格执行首诊负责制。 五、各科室病区和急诊室必须常备各种抢救药品和器械，指定专人保管，保持固定位置，定期检查，及时更新，确保抢救物品齐备完好。 ? 六、平时要加强对医护人员抢救基本技能的训练。各科均须有本科的抢救技术常规，所有医护人员都要熟练掌握。 七、有关实施抢救的医师，要认真向家属或单位介绍病情和抢救情况。 八、因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员，除应积极进行抢救工作外，同时应向医务科或急诊科、保卫科汇报，必要时报公安部门。 抢救记录： 抢救记录必须与首页记录的抢救记录次数一致、医嘱一致。参加抢救人员必须有上级医师参与（标明技术职称和全名），指导的具体措施、参加抢救的人员姓名技术职称、采取措施、时间、当时情况、检查结果、当时考虑诊断，抢救效果告知、履行程序。死亡记录要求记录参与抢救的护士。 有创诊疗操作记录： 有创诊疗操