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小儿麻醉方法的选择北京大学第一医院麻醉科杜怀清 小儿年龄范围为自出生至14y ＜37孕周出生－早产儿 1m以内－新生儿 1m~1y－婴儿 1~3y－幼儿 4~14y－儿童 解剖特点 呼吸系统 头部 — 头颅大 、颈短、其下颌几乎可达第二肋间处 舌 — 舌体肥大，麻醉时易阻塞咽部，常需要口咽通气道 鼻腔－鼻孔相对较大，其内径与环状软骨相等 婴儿鼻腔较狭窄，易被分泌物或粘膜水肿所阻塞。 鼻咽部淋巴组织丰富，腺样体增殖，4~7岁时增殖最大 喉头－婴儿喉头位置较高。呈漏斗状，相当于颈3~4椎体平面（成人喉呈圆桶状，相当于5~6椎体平面）这是因未发育狭窄的环状软骨所致 会厌－婴儿会厌软骨长较硬 婴儿喉腔 示会厌呈“U” 会厌形状随成长而变化 环状软骨 婴儿喉头最狭窄部位是环状软骨处，呈圆型，上面覆盖着假复层纤毛上皮细胞，与周围组织结合疏松，损伤后易引起水肿 气管 婴儿气管短，仅长4.0~4.3㎝，管经小，新生儿的管经为3.5~4.0㎜（成人10~14㎜），环状软骨处的粘膜如水肿1㎜，气管直径即减少50%。婴儿气管支气管分叉高，位于第2胸椎平面（成人在第5胸椎平面） 肺 出生时肺泡少，其数量为20×106个。肺泡数继续增长至8岁时接近成人水平，其肺泡总数约达300×106个。随后肺体积的增加主要是肺泡的扩大。新生儿肺泡数相当于成人1/10，肺泡表面积为成人1/3，但代谢率约是成人的两倍，因此新生儿呼吸储备有限 弹力纤维 发育差，充血较多，呈鲜红色，肺泡内含气量较少，16~18岁时肺的弹性组织发育完善 肋骨 呈水平位，与脊柱几乎呈直角，使胸廓成圆柱状，胸式呼吸不发达，胸廓的扩张主要靠膈肌。肋间肌及副呼吸肌发育不全，膈肌位置较高，如腹腔内容增加，可使膈肌活动受限，造成严重呼吸障碍 呼吸生理特点 肺的发育－生后肺的发育、肺液、肺表面活性物质 呼吸运动－频率和节律 呼吸型式－婴幼儿胸廓活动范围小，呼吸肌发育不全，呼吸时肺向膈肌方向移动呈腹膈式呼吸 呼吸调节 －呼吸肌、对CO2及高碳酸血症的反应、对O2的反应、周期性呼吸 小儿呼吸频率 年龄 呼吸频率（次/分） 新生儿 40~50 ＜1岁 30~40 2~3岁 25~30 4~7岁 20~25 8~14岁 18~20 呼 吸 参 数 麻醉对呼吸的影响 对呼吸的抑制 － 由于麻醉药抑制呼吸中枢和呼吸肌，所以使自主呼吸减弱，次数减少。强效麻醉药抑制肋间肌活动，小儿以腹式呼吸为主，可有胸壁反常活动，尤其在呼吸道梗阻时更为明显，手术的刺激可增加通气。 正压控制呼吸时死腔量增大，自主呼吸时VD/VT保持正常，年龄越小越应注意。 婴儿呼吸系统特征是呼吸节律不规则，胸肌抬高，胸廓不稳定，使FRC降低，潮式呼吸可使小气道闭合引起呼吸抑制。 强效吸入麻醉药有支气管扩张作用，气道阻力降低。气管插管后，使总气道阻力增加，4岁以内小儿最明显。 循环系统 心脏解剖特点 新生儿心肌纤维较短细，发育不佳。心肌间质的结缔组织细薄，松脆，弹力纤维发育差。但血管网发育好，心肌供血充足。心跳停搏较成人易于复苏 生理特点 卵圆孔－生后5~7个月出现瓣膜功能上关闭，出现解剖学的闭合 动脉导管－导管完全闭合约需5~7天，也有生后3周才闭合。80%婴儿在生后3个月，在1年内闭合者达95% 即低氧血症→酸中毒→肺血管收缩→卵圆孔和动脉导管重新开放→肺血流减少→低氧血症 小儿的血液动力参数 血液系统 血容量－早产儿 90~100ml/kg 新生儿 80~85ml/kg 2岁 70~75ml/kg 2岁 60~70ml/kg 新生儿血容量约占体重的10%，儿童8~10%，成人占6~8% 出凝血机制的特点 毛细血管 －新生儿毛细血管脆性增加，轻微外伤后易出血 血小板－暂时性功能缺陷，至3~4周后才恢复正常 凝血因子及纤溶 － 新生儿维生素K依赖因子Ⅱ Ⅶ Ⅸ及Ⅹ之水平为成人30%~60%，早产儿则更低，抗凝血酶Ⅲ及纤维蛋白溶酶原也较低 术前止血药－维生素K1 不同年龄的液体分布（占体重的%） 影响不显性失水的因素有以下几