第三章　病例分析——甲状腺疾病.docVIP

甲状腺功能亢进症 　　甲状腺功能亢进症（简称甲亢）系指由多种病因导致甲状腺激素分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。　　临床上以Graves病（弥漫性毒性甲状腺肿）最常见。本节以Graves病为例介绍。　　Graves病的病因与发病机制未明，但公认与甲状腺的自身免疫反应有关。其危险因素包括遗传因素、感染因素、精神因素等。　　临床表现　　　　起病多较缓慢。　　1.高代谢状态：常有疲乏无力、不耐热、多汗，皮肤温暖潮湿、体重锐减、低热等。　　2.甲状腺肿：呈弥漫性对称性肿大，质软，吞咽时上下移动。可闻及血管杂音，可触及震颤，为本病的特异性体征，具有重要诊断意义。　　3.眼部表现：　　（1）非浸润性突眼：①上眼睑挛缩；②眼裂增宽；③上眼睑移动滞缓（Graefe征）：；④瞬目减少和凝视（Stellwag征）；⑤惊恐眼神；⑥向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）；⑦两眼内聚减退或不能（Mobius征）。　　　　（2）浸润性突眼：患者有明显自觉症状，如畏光、流泪、视力减退、眼部肿痛等。检查可发现眼球活动受限，明显突出。 　　　　　　4.精神神经系统：患者易激动，精神过敏，伴多言多动，思想不集中，焦虑烦躁等。　　5.心血管系统：多有持续性心动过速，心尖部第一心音亢进，常有收缩期杂音。收缩压升高，舒张压下降，脉压增大为甲亢特征性表现之一。房性早搏较常见。　　甲亢性心脏病表现为明显心律失常，心脏扩大和心力衰竭。甲亢完全控制后心脏功能可恢复正常。　　6.消化系统：多表现为食欲亢进，常伴腹泻。　　此外，血液系统可表现为周围血白细胞总数偏低。运动系统表现为肌肉软弱无力。生殖系统女性患者常有月经稀少甚至闭经，男性可出现阳痿。　　特殊类型　　1.甲亢危象：为本病严重表现，可危及生命。主要诱因为精神刺激、感染、甲状腺手术前准备不充分等。体温高达40℃甚至更高，心率常在160次/分以上，伴大汗、腹痛、腹泻、甚而谵妄、昏迷。　　2.淡漠型甲亢：多见于老年人，起病隐匿，临床表现不典型，全身症状重，抑郁淡漠，FT3、FT4常增高，TSH下降或测不出。　　3.妊娠期甲亢：如血FT3、FT4升高，TSH降低，可诊断为甲亢。　　4.T3型甲亢：血清TT3与FT3增高，而TT4与FT4正常甚而偏低。甲状腺摄131I率正常或偏高，但不受外源性T3抑制。　　5.亚临床型甲亢：缺乏甲亢症状与体征，血T3、T4正常，TSH降低。　　实验室和辅助检查　　1.血清FT4与FT3：敏感性和特异性高于TT3、TT4。　　2.血清TT3：为早期甲亢、治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标。　　3.血清TT4：是判定甲状腺功能最基本的筛选指标。　　4.血清rT3：了解甲状腺功能的辅助指标。　　5.TSH：较T3、T4的波动更迅速而显著，是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标，尤其对亚临床甲亢的诊断有重要意义。　　6.TSH受体抗体：TSAb阳性，有早期诊断意义，对判断病情活动，是否复发亦有价值，还可作为治疗后停药的重要指标。　　7.甲状腺摄131I率测定：甲状腺摄131I率增高，且吸131I高峰提前出现，均提示甲亢。　　8.TRH兴奋试验：TRH兴奋试验无反应或反应性下降。　　9.超声诊断：甲状腺呈弥漫性对称性均匀性增大，边缘多规则。　　10.核素扫描：甲状腺放射性明显高于颈动、静脉显像。　　诊断与鉴别诊断　　一、诊断　　典型病例结合病史，临床表现，血FT3、FT4（或TT3、TT4）增高，TSH降低，甲亢的诊断多可明确。结合病人有眼征，弥漫性甲状腺肿，血TSAb阳性，除外其他原因所致的甲亢，可诊断为Graves病。　　二、鉴别诊断　　1.与其他甲亢的鉴别　　（1）结节性甲状腺肿伴甲亢：也叫继发性甲亢，较少见，病人年龄多在40岁以上，腺体呈结节状肿大，两侧多不对称，无突眼，容易发生心肌损害。B超、核素扫描均可见甲状腺结节。　　（2）高功能腺瘤：较少见，腺体内出现单个或多个自主性高功能结节，无突眼，结节周围的甲状腺组织呈萎缩性改变。B超可见甲状腺结节，核素扫描见热结节。　　2.与甲状腺毒症的原因鉴别　　（1）亚急性肉芽肿性甲状腺炎（亦称巨细胞性甲状腺炎）：多于上呼吸道感染后发生，病变腺体肿大，压痛显著。血清TT3、TT4、FT3、FT4升高，甲状腺摄131I率降低。　　（2）亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（亦称无痛性甲状腺炎）：起病突然，甲亢表现，无甲状腺疼痛，无突眼，摄131I率降低，血清TPOAb升高。　　（3）慢性淋巴细胞性甲状腺炎：多数患者甲功正常，少数可有甲亢表现。甲状腺肿大，质地坚韧，或伴结节。血TgAb或TPOAb浓度显著、长期升高。