血流感染心内膜炎.ppt

血流感染的抗菌药物治疗 吴菊芳 复旦大学附属华山医院抗生素研究所 内容 血流感染的定义 引起血流感染主要病原菌及其变迁 血流感染的诊断及治疗 引起感染性心内膜炎的主要病原菌及其变迁 感染性心内膜炎的抗感染治疗原则及治疗方案 血流感染 菌血症（bacteremia） 细菌在血液中呈一过性，毒血症不明显 毒血症（toxemia） 细菌毒素所致，全身症状 毒血症（septicemia） 细菌入血大量繁殖，毒血症表现 败毒症（sepsis） 病原菌入侵人体任何部位引起感染，同时机体出现全身性并有介质、细胞因子参与的炎性反应 败血症和菌血症、脓毒症均称之为血流感染(bloodstream infection) 血流感染 血流感染是第13位引起死亡的原因 血流感染的死亡率为20%-50% 美国医院血流感染的发病率为25000/年 ICU血流感染的影响 死亡率为35%，延长住院天数》24天，每治疗1例患者需要支付医疗费用》40000美元 Monthly Vital Statistics Report 1995;43:5-7. Pittet D. Prevention Control of Nosocomial Infections, 3rd ed. 1997:711-769. Pittet D et al. JAMA 1994;271:1598-1601. 病原学 细菌 需氧菌 90%± 厌氧菌 5-7% 真菌 1-2% 院内外感染病原不同 Microbiology 血流感染临床分离4579株前20位病原菌 医院获得和社区获得性血流感染病原菌分布 病原菌与年龄、性别关系 病原菌变迁 八十年代中、后期以来葡萄球菌败血症增多（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌） 近年来肠球菌感染增多 真菌败血症增多，90年代院内感染占第4位，为80年代的2-4倍 入侵途径 发病及诱因（1） 发病处所 院内、院外病原菌不同 院内 不同科、病室不同 病室内流行菌株因时而异 免疫功能缺陷 常见粒细胞缺乏症 ANC500/mm3以下者，BSI发病明显?治疗用 替卡西林+克拉维酸+AG 急性白血病及恶性肿瘤化疗后、骨髓移植术后 各种大手术开展（心血管等）、皮质激素、广谱抗生素、烧伤创面、气管插管、切开、静脉导管、肝硬化、糖尿病等 发病及诱因（2） 静脉导管留置 医院耐药葡萄球菌感染重要因素（MRS） 导尿管留置 大肠埃希菌、铜绿假单胞菌 机械通气 假单胞菌属、不动杆菌、沙雷菌属等GNB 静脉输液等 肾上腺皮质激素 真菌败血症 广谱抗生素 败血症的主要病原菌及其伴随情况 败血症的主要病原菌及其伴随情况 血流感染的诊断 临床毒血症表现 畏寒、寒战、发热及毒血症状 诱因或原发灶的存在可辅助诊断 病原菌种类需血培养证实 尽早留取血标本、投予抗菌药前即应留取，连续3次，每次至少10ml（≤30ml），间隔1h，疑有厌氧菌、真菌送特殊有关培养 诊断 如菌血症持续数小时至数天以上且伴有畏寒、寒战、 发热体温38.C或36.C, 并伴有下列情况之一者， 有入侵门户或迁徒病灶； 有全身中毒症状而无明显感染灶； 有皮疹出血点、肝、脾肿大、血液中性细胞增多伴核 左移，且无其他原因可以解释； 收缩压低于12Kpa(90mmHg)或较原收缩压下降超过 5.3 Kpa(40mmHg)。 一次和多次血培养结果病原菌阳性，即可诊断。若血 培养结果为常见皮肤正常菌群，如类白喉杆菌、肠杆 菌、凝固酶阴性葡萄球菌、丙酸杆菌者，需不同时 间抽血，并有两次或多次血培养阳性 血培养阳性者的临床意义 下列病原菌血培养阳性90%考虑血流感染 肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、白色念珠菌 下列病原菌血培养阳性＜5%考虑血流感染 棒状杆菌、座疮丙酸杆菌 肠球菌阳性约78% 草绿色链球菌约38% 凝固酶阴性葡萄球菌15% 血培养阳性者的临床意义 血培养符合下列情况者考虑污染： 仅从单一血培养标本中获该菌 患者并无血管内留置导管或其他植入装置 原有感染类型并不像由该菌所引起 血流感染的病原菌诊断： 两次血培养获同一病原菌 或血培养结果与脓液、胸、腹水等标本结果为同一种病原菌 血流感染的预后 细菌种类：肺球、溶链病死率较低，肠球菌高（15-35%） 肠杆菌科（除大肠杆菌外）较高、不动杆菌、铜绿假单胞、其他假单胞、MRSA可达30-45%或更高的病死率，真菌40-67% 复数菌高于单一细菌 感染场所：院内高于院外 原发疾病严重者高 原发灶不明者高 已接受药物