贫困学生认定表格.doc

河南理工大学学生及家庭情况调查表 学院： 专业班级 学号 学生本人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族 身份证号码 政治 面貌 入学前户口 □城镇 □农村 家庭人口数 毕业学校 个人特长 孤 残 □是□否 单 亲 □是□否 烈士子女 □是□否 家庭通讯信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 影响家庭经济 状况有关信息 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情： 。 签章 学生本人 学生家长或监护人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 民政部门信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 河南理工大学家庭经济困难学生认定申请表 学院： 专业班级： 学号： 学生本人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族 身份证号码 政治面貌 家庭人均 年收入 元 学 院 专 业 年 级 班 在校联系电话 学生陈述申请认定理由 学生签字： 年 月 日 注：可另附详细情况说明。 民主评议 推荐档次 A.家庭经济一般困难 □ 陈述理由 评议小组组长签字： 年 月 日 B.家庭经济特殊困难 □ C.家庭经济不困难 □ 认定决定 学 院 意 见 经评议小组推荐、本院（系）审核， □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。调整为 。 学生工作领导小组组长签字： 年 月 日 学生 资助 管理 中心 意见 经本中心核实， □ 同意所在院（系）学生工作领导小组意见。 □ 不同意所在院（系）学生工作领导小组意见。调整为： 。 负责人签字： 年 月 日 （加盖部门公章）