课件成来宏的故事.pptVIP

成来宏的故事 * 病例介绍 患者成来鸿，男，77岁，以“胸闷气短1月余，加重1天”之主诉于2012年2月5日入院。1月前患者受凉后出现胸闷气短，以活动后为著，伴端坐位呼吸，在户县县医院诊断为“冠心病”。经治疗后上述症状缓解，可下床活动，生活一可自理，但长时间活动后仍有胸闷、气短，休息可缓解，一直口服阿司匹林肠溶片及消心痛等药物治疗，近3日来患者进食较前减轻，偶有咳嗽、咳痰，昨日夜患者受凉后上述症状再次加重，出现呼吸困难、全身大汗，不能平卧，自服速效救心丸后效果不佳，晨起急来我院。门测血压达160/100mmHg，请心脏内科和呼吸内科会诊，并给予减轻心脏负荷，抗感染等对症治疗后，患者胸闷气短及呼吸困难进行性加重，呼吸逐渐微弱，血氧饱和度持续下降，呈浅昏迷状态，遂给予气管插管和呼吸机辅助呼吸，为进一步治疗收住入院，发病以来，饮食夜眠差，大小便未见异常。 * 病例介绍 既往史：于1月前在户县县医院住院时查出有高血压病，具体血压数值不详，否认有糖尿病、慢性支气管炎等急慢性病史；无肝炎、结核等传染病史；无重大外伤史、手术史及输血史；无药物过敏史及食物毒史。·’ 个人史：出生于安徽，无疫区久居史，有吸烟史、吸烟10支／日，近2年己戒烟。饮酒30年余，己婚，育有1子1女，现家人均身体健康。 家族史：家族中无特殊遗传病及传染病史。 * 体格检查 T：36.6℃ P：88次／分，R：18次／（呼吸机辅助呼吸）BP：90/60mmHg呈浅昏迷状，抬入病室，查体不合作。全身皮肤膜湿润，无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，颌面部稍肿胀，眼睑轻度水肿，结膜无出血，双瞳孔等大圆，直径约2.0 mm，对光反射迟钝。外耳道无异常分泌物。鼻腔通气畅。面色灰暗，口唇发绀，口中气管插管距门齿23cm固定好，连接呼吸机通畅。咽和扁桃体无法检查。颈部对称无畸形，无颈静脉怒张，气管居中。双肺呼吸音粗，散在干湿性啰音。心率85次/分，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。四肢肌张力低，双巴氏证（-）。 * 辅助检查：（2012年2月5日） 胸部CT：双肺广泛渗出影伴纵隔淋巴结肿大；双侧胸腔积液 血气分析 9：30 pH7.01 pco271mmHg P0262mmHg、 11：30 pH7.02、pco2 69mmHg po29ommHg、 13：00 pH7.03、pCO2 67mmHg p02173mmHg 血常规：WBC 92.89×109 N84.64% * 初步诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病型 心功能IV级 急性左心衰竭 II型呼吸衰竭 高血压病3级（极高危险组） * 治疗方案 工级护理、心电监护和血氧饱和度监护监测生命体征的变化。 给予气管插管、呼吸辅助呼吸；模式为容量控制下SINN模式、 氧浓度50%, PSV15CmHz0, PEEP8cmHz0 潮气量450ml、呼吸频率17次/分 给予头抱类抗生索头袍比肟抗感染治疗和盐酸氨澳索化痰处理；改善微循环，减轻心脏负荷治疗。 吸痰、翻身拍背防止肺部感染加重及褥疮的发生；防治应激性溃疡等相关并发症治疗 * 病情变化 患者于13：00入院神志呈浅昏迷状，经呼吸机辅助呼吸于13:30患者神志转为嗜睡状；并出现烦躁不安，欲拔气管插管，给予地西洋1Omg静推后，上述症状消失，患者安静体息。至14:30时患者再次出现烦躁，再次给予地西伴IOmg静推后，烦躁不安消失。15:06复查CTnI : 0. 46ng/ml考虑与患者心衰后心肌细胞缺氧导致心肌损害有关。15:10测BP80/50mmHg,分析存在心源性休克，·遂给予多巴胺200mg静点；并复查血气分析： pH7.27 PC0243mmHg, Po260mmHg 16：00神智转清，血压正常。 * 到2月6日主任查房发现液入量不足，给以鼻饲饮食及加大补液治疗，到7日出入量基本平衡，8日上午实行脱机30分钟后患者不能耐受，故有再次上机治疗。9日上午9:30再次试行脱机，开始患者可耐受，一直硝酸甘油降低心脏负荷治疗油控制血压，在治疗时发现当血压大140/90mmHg患者气短加重，分析患者心功熊极其脆弱,扩观察到15:00换用硝普钠改善前后负荷治疗，静推西地兰纠正心衰治疗。到17:30时患者胸闷气喘无明显缓解，全身湿润，双肺散在湿性啰音故有再次上机治疗。2月10日9时终于脱机，下午17时再度心衰，轻推西地兰及静点单硝酸异山梨脂后缓解。2月11日晨起行肺部CT后于10时拔出气管插管。此后患者病情进一步缓解，到2月16日患者可下床活动。2月21日出院。 * 治疗主线 上机 感染 呼衰 心衰 上机