坏死性小肠结肠坏死性小肠结肠炎.doc

坏死性小肠结肠炎  ·诺伊 20世纪60年代以前，就有人报道了酷似坏死性小肠结肠炎的疾病，但直到现代新生儿重症监护问世以后，人们才对坏死性小肠结肠炎有了广泛的认识。从那时起，由于最小婴儿生存率的不断改善，坏死性小肠结肠炎的发生率以及相关的病残率和死亡率一直没有变化。在某些情况下，这些比率实际上已经增高。根据来自美国和加拿大的大型、多中心、新生儿网络数据库，在出生体重为500～1500g的婴儿中，该病的平均患病率约为7%。估计与坏死性小肠结肠炎相关的死亡率范围是20%～30%，在需要手术的婴儿中死亡率最高。　　在坏死性小肠结肠炎中，起始于高度免疫反应性肠道的过度炎症过程，可扩大该病对全身的影响，从而累及远处器官（例如脑），并使受累婴儿处于神经发育迟缓危险明显增加的境地。事实上，一例从坏死性小肠结肠炎中恢复的患儿，有可能有将近25%的机会发生小头畸形和严重的神经发育迟缓，这将超出对胃肠道的担心。在许多医学中心，对肠道喂养与坏死性小肠结肠炎的发生相关的担心，已导致在婴儿中进行静脉营养的持续时间增长，因此可能增加感染性并发症的发生危险，并延长住院时间。　　坏死性小肠结肠炎的财务费用很高。在美国，估计用于照顾受累婴儿的年度总费用为5亿～10亿美元。一项研究显示，如果需要手术，有坏死性小肠结肠炎的婴儿比未受累早产儿的住院时间长60天，如果手术不是必需的，则长20多天。需要进行肠切除术是坏死性小肠结肠炎最常见的严重并发症之一，也是儿科患儿中短肠综合征的主要原因。已有人估计，对于1例有短肠综合征的患儿，5年期间的总平均治疗费用将近150万美元。 鉴别诊断 “经典”坏死性小肠结肠炎最典型的初始体征和症状包括，在出生后8～10天喂养不耐受、腹部膨胀（图1A）和血便。在腹部X线片检查时的特征性检查所见为肠壁（囊样）积气和（或）门静脉积气（图1B）。 　　应引起医师对坏死性小肠结肠炎怀疑的早期影像征包括肠袢扩张，少量的气体，以及复查时没有变化的充气肠袢。肠外的腔外气体（“游离气体”）是晚期坏死性小肠结肠炎的一种（X线）征。症状有可能快速进展，常在数小时内从轻微体征进展为腹部变色、肠穿孔和腹膜炎，从而导致需要重症内科支持和（或）外科支持的全身性低血压（图1C）。　　尽管进行了大量的研究，但有关该病的预防策略仍令人困惑了数十年，这反映出对经典坏死性小肠结肠炎诊断的构成缺乏明确的描述。因此术语“坏死性小肠结肠炎”常反映一个肠病谱，它们在发病机制以及所需的预防和治疗策略方面不同。3种类型的新生儿肠损伤最常发生：主要见于足月儿的疾病，自发性肠穿孔以及经典的坏死性小肠结肠炎。虽然坏死性小肠结肠炎被认为是一种主要累及早产儿的疾病，但坏死性小肠结肠炎样症状也可发生在足月儿和晚期早产儿。在这些发育较成熟的新生儿中，该病通常发生在出生后的第1周，但它与早产儿中所见到的（坏死性小肠结肠炎）不同，它较常与其他问题相关，例如母亲使用违禁药、肠异常（例如神经节细胞缺乏症或闭锁）、先天性心脏病，以及有可能影响肠系膜血流的围生期应激。在早产儿中，自发性肠穿孔有时被归类为坏死性小肠结肠炎，但很可能表现为一种有不同发病机制的不同疾病。自发性肠穿孔通常发生在出生后的最初数天，并且与肠道喂养无关。该病的特征是，仅有极轻微的肠道炎症和坏死，由血清炎性细胞因子水平低证实。它与使用吲哚美辛和糖皮质激素（例如地塞米松和氢化可的松）有关。　　本篇综述的其余部分将着重于该病的最常见型，经典的坏死性小肠结肠炎，它包括提早出生婴儿中的1种炎症性肠病。婴儿越早产，该病在出生后发生得越迟。缺乏普遍可靠的诊断标准使确诊变得困难。一种对坏死性小肠结肠炎的系统描述，贝尔等描述的分期系统，在1978年被首次发表并随后得到修订。该系统包括3期：Ⅰ期标准是高度非特异性的表现，并有可能包括喂养不耐受和（或）轻度的腹部膨胀。Ⅱ期标准是X线片检查所见，例如肠壁（囊样）积气，后者在X线片上可能难以发现。最重要的Ⅲ期标准之一是内脏穿孔，其有可能或不一定与肠坏死相关，事实上可能是自发性肠穿孔或来自胸膜腔的夹层气体。此外，事实上各例患儿是否存在坏死还不一定明确，因为患儿可能被放置腹膜引流管，而没有接受直接观察，也没有接受组织病理学评估。　　另一种被用来更具体定义坏死性小肠结肠炎的分类系统被发表在《佛蒙特—牛津网络操作手册》中。该手册对临床和放射学检查所见进行了描述，确诊坏死性小肠结肠炎需要每种类型的检查所见（临床和放射学）≥1项。临床检查所见包括含胆汁性胃吸出物或呕吐（物），腹部膨胀和便潜血或肉眼可见的便血（没有肛裂）。影像学检查所见包括肠壁（囊性）积气、肝胆管内积气和气腹。然而，佛蒙特—牛津诊断法与贝尔描述的标准有相似的缺点，因为即使影像学检查时还未被检出有肠壁（囊性）积气或门静脉积气的患儿，也可