声门下滞留物引流对预防呼吸机相关性肺炎发病的进展.docVIP

精品论文 参考文献 声门下滞留物引流对预防呼吸机相关性肺炎发病的进展 朱园园 （宜兴市人民医院重症医学科 214200） 　　【关键词】 声门下滞留物引流 呼吸机相关性肺炎 机械通气 　　【中图分类号】R563.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）32-0145-02 　　呼吸机相关性肺炎（V A P）是指行机械通气( M V )48h 后发生的肺部感染，或原有肺部感染在行机械通气48h 后发生新的肺部感染，也包括停用呼吸机拔除人工气道后48h 内发生的肺实质的感染性炎症[1]。声门下滞留物引流（S S D），又称气囊上滞留物引流，是指应用附带于气管壁内的引流路对气囊上滞留物进行持续或间断负压引流的一项操作技术[2]。V A P 是I C U 患者机械通气过程中常见的并发症，在应用机械通气超过48h 的患者中，V A P 的发生率在16% ～ 60% , 发生V A P 的患者病死率将增加1 倍，目前误吸是公认的细菌侵入下呼吸道引发V A P 的主要途径[3]。机械通气患者由于建立人工气道，气囊压迫致使气囊周围气道黏膜血供不足，建立人工气道致使气道黏膜损伤、局部免疫功能下降，有利于细菌繁殖；尽管人工气道气囊封闭了气管导管与气管间隙， 但即使应用高容低压气囊保持合适囊内压力，也有高达70% 以上的患者存在误吸[4]，防止气囊上分泌物的误吸成为预防VAP 的重要环节。同时， 有研究显示：持续声门下引流与间歇声门下引流在预防V A P 发生上效果不同。日前对声门下吸引的研究主要集中在吸引的方式与负压的压力2 个方面。 　　1 吸引方式 　　声门下吸引方式分为持续吸引与间歇吸引。由于持续声门下吸引的持续负压作用，约43% 的患者气管黏膜脱垂进入吸引孔，影响声门下吸引效果，并导致不同程度的黏膜损伤[5]。范晓燕[6]，将178 例气管插管呼吸机辅助呼吸超过48 小时的I C U 患者分为观察组90 例和对照组88 例，2 组均恒定负压15-20m m H g , 观察组采用间歇声门下吸引法，每2 小时用l 0ml 注射器进行1 次声门下吸引，并用5-10ml 生理盐水冲洗， 对照组将吸引导管与插管引流管连接，采用持续声门下吸引，患者如出现呕吐或声门下吸引管堵塞时行声门下冲洗。发现2 组V A P 发生率及6 天内发生率比较无显著性差异，2 组声门下分泌物吸引量比较无显著性差异但观察组声门下分泌物隐血实验阳性率低于对照组，表明持续声门下吸引存在呼吸道粘膜损伤出血的风险。钟耀区[7] 等采用恒定负压在60-80m m H g 负压进行声门下吸引的研究，未出现粘膜损伤道，且研究结果均证明持续声门下吸引在预防或减少V A P 发生的有效性。而李晓东[8] 等使用间歇吸引泵对I C U 62 例气管插管进行机械通气的患者采用100 一150m m H g 负压吸引15 秒间歇8 秒的方式进行声门下吸引，在初始气管切开患者中采用60-80m m H g 的负压，结果显示患者分泌物的吸引量、机械通气时间、I C U 的驻留时间以及患者刺激性呛咳的发生率试验组均明显低于使用空针进行4 小时抽吸的对照组。故2 种吸引方式各有利弊，持续声门下吸引能保证分泌物被及时地抽吸出来，但容易导致粘膜干燥出血，影响局部血供间歇声门下吸引对气道粘膜刺激较小，但不能保证吸引量，容易堵管对2 种方式的比较，国内外尚无有价值的循证医学证据，还需进一步地展开研究。 　　2 负压吸引的压力 　　国内尚未对声门下吸引的负压力进行规范指南， 国外的VAP 顶防相关指南中推荐值为: 持续声门下吸引采用20mmHg(1mmHg=0.133kPa ) , 间歇声门下吸引时采用100 ～ 150m m H g。 国内各医院采用的数值普遍高于国外指南中的推荐值， 其中持续声门下吸引多采用20-30 m m H g [9-11]，间歇声门下吸引多采用50-80m m H g 的负压力。其压力的调节受到多种因素的影响，研究表明，声门下吸引在负压较大时吸引量也相对的增加，但由于分泌物的量和粘稠度的影响，负压的大小并不与吸引量的大小成正相关。同时负压较大时粘膜损伤的发生率也相应的增加。所以进行声门下吸引时负压大小应根据分泌物的粘稠度以及量的多少来决定采用负压的选择，才能在最大限度的预防V A P 的发生的同时减轻声门下吸引给患者造成的损伤。O Neal[12] 等人通过对各种声门下分泌物的流变学研究， 发现30m m H g 的负压值是最适合的吸引压力，故推荐使用30m m H g 的负压值进行声门下吸引，且他们发现中等粘稠度的分泌物较易被吸引，这可能与液体张力有关。有的气管插管生厂商据此建议持续声门下吸引时压力为30m m H g , 间歇声门下吸引使用100-1