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替罗非班诱导的血小板减少症三例报告 邱景伟 李静梅 罗涛 解放军254医院干部病房三科 解放军254医院心血管内科 X 关注成功！ 加关注后您将方便地在 我的关注中得到本文献的被引频次变化的通知！ 新浪微博 腾讯微博 人人网 开心网 豆瓣网 网易微博 摘????要： 目的 探讨替罗非班诱导的血小板减少症的发病机制、鉴别诊断方法及误漏诊原因、防范措施。方法对3例替罗非班诱导的血小板减少症的临床资料进行回顾性分析。结果 3例均为急性冠状动脉综合征常规抗栓治疗后加用替罗非班, 使用方法为10μg/kg负荷量静脉推注后以每分钟0.15μg/kg持续静脉泵入。2例分别于用药后16 h和1 h出现皮肤淤斑, 1例于用药后10 min出现过敏反应, 无出血表现;3例均出现血小板迅速下降。经分析病情及用药史, 排除其他原因所致血小板减少症, 确诊为替罗非班诱导的血小板减少症, 停用替罗非班, 继续其他抗栓药物治疗。3例血小板均在1周左右恢复正常。结论 临床上对应用替罗非班的患者应提高对替罗非班诱导的血小板减少症的警惕性, 要动态监测用药后血小板变化趋势, 以减少或避免替罗非班诱导的血小板减少症误漏诊, 确保临床用药安全。 关键词： 血小板减少; 替罗非班; 误诊; 漏诊; 收稿日期：2017-07-28 Received： 2017-07-28 替罗非班是一种非肽类血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂, 通过竞争性抑制纤维蛋白原与血小板GPⅡb/Ⅲa受体结合, 阻断血小板交联的最后共同通路而抑制血小板聚集[1]。替罗非班半衰期短, 起效快, 给药5 min后血小板抑制率达96%, 此过程可逆, 停药2~4 h后血小板功能可恢复至基础值的89%, 出血时间恢复正常[2], 安全性好, 与其他抗血小板药物合用时可最大限度地抑制血栓形成, 使高危急性冠状动脉综合征 (acute coronary syndrome, ACS) 患者心血管事件明显降低, 主要不良反应是各种出血并发症及血小板减少症[2-8]。本文回顾性分析3例替罗非班诱导的血小板减少症的临床资料, 以提高临床医师对其认识, 减少误漏诊, 保证临床用药安全。 1 病例资料 【例1】男, 47岁。因发作性心前区疼痛2 h入院。急诊心电图检查示窦性心律, Ⅱ、Ⅲ、a VF导联ST段弓背向上抬高0.3~0.4 m V。入院时患者症状缓解, 复查心电图示Ⅱ、Ⅲ、a VF导联ST段回落至基线水平, T波倒置, 考虑罪犯血管再通, 未行急诊冠状动脉造影检查。查体:脉搏73/min, 血压132/70 mm Hg。皮肤及黏膜未见出血点及淤斑。心和肺部检查未见阳性体征。查血小板148×10/L, 肌酸肌酶75 U/L, 肌酸肌酶同工酶2 U/L, 肌钙蛋白I 88.42 ng/L。入院诊断:冠心病、ACS、急性下壁心肌梗死?给予阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg、替米沙坦40 mg每日1次口服, 阿托伐他汀钙20 mg每晚1次口服, 单硝酸异山梨酯20 mg每日2次口服;低分子肝素5000 U 12 h 1次皮下注射。入院后复查心电图与入院时心电图比较无明显演变, 肌酸激酶及肌酸激酶同工酶正常, 肌钙蛋白I972.26 ng/L。入院次日15时患者再次发作胸痛, 含服硝酸甘油缓解, 复查心电图与入院第1天比较无明显改变, 建议行急诊冠状动脉造影检查, 患者拒绝, 加用替罗非班10μg/kg负荷量静脉推注后以每分钟0.15μg/kg持续静脉泵入, 未在24 h内查血常规。入院第3天7时左右 (应用替罗非班后16 h) 患者双下肢皮肤出现散在淤斑, 其他部位未见出血表现, 考虑与应用替罗非班有关, 停用该药, 但未立即复查血常规及凝血功能。入院第4天患者双下肢淤斑好转, 查凝血功能正常, 血红细胞及白细胞无明显改变, 血小板19.4×10/L。分析病情:排除假性血小板减少症, 考虑药物诱导的血小板减少症, 患者停用替罗非班而继续其他抗栓治疗后出血表现好转, 考虑替罗非班诱导的血小板减少症可能性大。入院第4天复查血小板有所恢复 (43.2×10/L) , 确诊为替罗非班诱导的血小板减少症, 继续其他抗栓药物治疗。入院第8天血小板恢复正常。入院第9天冠状动脉造影检查明确冠状动脉无严重狭窄, 考虑冠状动脉痉挛或急性血栓自溶再通引起上述心电图表现, 遂加用地尔硫卓缓释胶囊口服。入院第12天患者病情缓解后出院。出院后随访28个月, 患者病情稳定, 血小板正常。 【例2】男, 52岁。因发作性胸痛1 d, 加重伴大汗2 h急诊入院。有冠心病病史3年, 长期服用阿司匹林及辛伐他汀。心电图检查示窦性心律, II、III、av F导联ST段弓背向上抬高0.2~0.3 m V, Ⅰ、av L导联