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CBL 教学 　呕血 呕血(hematemesis) 概念：是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、但、胆、胰疾病）或全身疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。 应注意与鼻腔、口腔、咽喉、咯血相鉴别。  患者，男，47岁，7年前发现有慢性肝炎，平时常有肝区隐痛不适，10天来烦躁，不吃、不喝、不睡，3天前突然呕出大量暗红色血块，量约900毫升，急诊入院。 体查：体温37.8℃，心率96次/分，血压12/8kPa(90/60mmHg)，重病容，皮肤轻度黄染，上胸部有数个蜘蛛痣，腹呈蛙腹状，腹壁静脉充盈，移动性浊音(+) ，肝、脾触诊不满意，双下肢可凹性水肿。 肝腹水 下肢凹陷性水肿 实验室检查：RBC2.98×10１２/L，Hb78g/L，WBC9.6×10９/L，分类正常，HBsAg(+)，丙氨酸氨基转移酶188U/L，白蛋白14.4g/L，球 蛋白39.6g/L,血氨96mmol/L,〔K+〕4mmol/L,〔Na+〕136mmol/L,〔Cl-〕103mmol/L 。 呕血与咯血鉴别 3.目前临床上常见的呕血病因有哪些？ （一）消化系统疾病 （二）上消化道邻近器官或组织的疾病 （三）全身性疾病 血液系统疾病 （四）急性传染病 流行性出血热 钩体病 （一）食管疾病 食管静脉曲张破裂 食道贲门粘膜撕裂 食管裂孔疝 反流性食管炎 食管癌 胃角溃疡出血 注意：当病因尚未明确时，也因考虑一些少见疾病，如平滑肌瘤，血管畸形，血友病，原发性血小板减少性紫癜等。 4.怎样判断出血是否停止？ 1、周围循环衰竭的表现经补液输血后，血容量明显改善，中心静脉压稳定。 2、红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积停止下降。 3、连续三天做分辨隐血试验，如果阴性，可以判断出血停止。 4、呕吐停止或者呕吐的颜色减轻。 　 如下列征象，提示继续出血或再次出血： 　　①反复呕血或黑便次数增加，呕出物转为暗红色，肠鸣音亢进； 　　②虽经足量补充血容量，周围循环衰竭现象未见改善； 　　③血红细胞计数，血红蛋白量和红细胞比积继续下降； 　　④网织红细胞计数及血尿素氮持续增高。 5、你作为接诊医师怎样处理大量呕血者 1、病人应去枕平卧，头偏向一侧，呕出的血液尽量吐干净，不要咽下，保持呼吸道畅通，避免血液呛入气管以致窒息。 2、病人和家属应当保持镇静,不应该因为病人口渴，肚子不舒服而给病人喝水或者吃东西。 3、如果出血过多，应当及时输血，最好是新鲜血液。 4、做好心电，血压，脉搏，呼吸的监护。 7 .该患者有低蛋白血症，贫血，能否行高蛋白饮食？为什么？ 答：不能 理由：该患者肝功能严重障碍，摄入的蛋白质经胃肠道消化后，由于门脉高压导致小肠吸收蛋白质的吸收障碍，导致产生的氨基酸在肠道内停留的时间过长被肠道细菌进一步分解出氨。氨迅速进入血液引起血氨升高。由于肝功能障碍导致鸟苷酸循环障碍，血氨不能及时的清除，进而引起氨中毒。 * * 病例分析(case　study): 问题与讨论 1. 该病的初步诊断及诊断依据？若需要确诊，还需要完善哪些相关检查？ 一、初步诊断情况如下： 1、上消化道出血：3天前突发呕出大量暗红色血块，量约900ml 2、肝硬化并伴有腹水：心率96次/分，血压12/8kPa(90/60mmHg)，皮肤呈黄色，双下肢伴有凹陷性水肿。 3、门静脉高压：腹壁静脉充盈。移动性浊音(+) ，肝、脾触诊不满意。 4、患者右心衰竭：RBC、Hb、白蛋白等偏低；谷氨酸氨基转移酶、球蛋白、血氨等偏高。 二、确诊还须的相关检查： ①血常规、大便隐血 ②内镜 ③B超或CT ④选择性动脉造影 ⑤消化道钡餐 无痰 常有血痰数日 出血后症状 有、柏油便可持续数日 无,除非咽下 黑 便 酸性 碱性 P H 食物残渣、胃液 痰、泡沫 血中混有物 棕色、暗红、有时鲜红 鲜红 血 色 呕出 、可呈喷射状 咯出 出 血 方 式 上腹不适、恶心、呕吐 喉部搔痒、咳嗽 出血前症状 消化系统疾病、应激 呼吸疾病、心脏病 病 因 呕 血 咯 血 （二）胃及十二指肠疾病 胃底静脉曲张 原发性血小板减少性紫癜 6.若该患者门静脉高压引起消化道出血(呕血)和脾肿大的解剖学