关注MDR感染高危因素,指导经验性抗菌治疗.ppt

* 住院时间延长(20天) 插管(包括经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管) 机械通气 既往接受抗菌治疗、化疗和皮质激素治疗 粒细胞缺乏(粒细胞计数500/mm3) 外科引流及全身营养 9.Tumbarello M et al. Epidemiol. Infect. .2011;139:1740–1749. MDR铜绿假单胞菌感染的高危因素包括： * 细菌 共同点 不同点 产ESBL肠杆菌感染 长期住院(14天) 入住ICU 既往接受抗菌治疗 插管(如尿路插管、中心静脉插管、经鼻胃管) 机械通气 尤其与既往接受头孢菌素或青霉素治疗相关 MDR鲍曼不动杆菌感染 鲍曼不动杆菌定植 MDR铜绿假单胞菌感染 住院时间更长，多20天 化疗、皮质激素治疗、外科引流、全身营养、粒细胞缺乏(粒细胞计数500/mm3) 了解不同MDR致病菌感染的高危因素，不止可以帮助我们做好院感防控工作，也有助于临床医生评估患者可能存在的感染，为经验性治疗提供依据 多重耐药G-菌感染高危因素汇总 针对不同的MDR致病菌感染，应如何经验性治疗？ MDR致病菌感染推导路线图（依据高危因素） 患者存在以下高危因素： 住院时间≥ 5天)、入住ICU、既往接受抗菌治疗(90天内）、插管、机械通气 考虑可能存在MDR感染风险 首先考虑产ESBL菌株感染 既往接受头孢菌素治疗;留置导尿管; 国内产ESBL菌株感染高发;医院或科室高发 既往接受化疗、皮质激素治疗、粒细胞500;住院时间延长20天 鲍曼不动杆菌定植;近期接受侵袭性操作;住院时间延长15天; 考虑铜绿假单胞菌感染 根据患者临床表现/体征评估 鲍曼不动杆菌定植可增加感染风险；但另一方面，临床不动杆菌定植更为多见 HAI * MDR致病菌感染高危因素 产ESBL肠杆菌感染高危因素 MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素 MDR铜绿假单胞菌感染高危因素 MDR致病菌感染的治疗 产ESBL肠杆菌感染：碳青霉烯类单药治疗 * 产ESBL肠杆菌对碳青霉烯类药物依然高度敏感 致病菌 菌株数(株) 敏感率 大肠埃希菌 26337 99.2% 产ESBL大肠埃希菌 10962 99.4% 肺炎克雷伯菌 17154 97.9% 产ESBL肺炎克雷伯菌 4771 98.4% 碳青霉烯类治疗产ESBL肠杆菌感染，患者死亡率最低 碳青霉烯类被推荐为治疗产ESBL肠杆菌感染的首选药物 2010年在Drugs发表的一篇关于产ESBL肠杆菌感染治疗综述指出： 肺炎、菌血症 腹腔感染、复杂尿路感染 类型 一线用药 备选用药 社区感染 厄他培南 阿米卡星 院内感染 亚胺培南 美罗培南 阿米卡星 1.吕媛等.中国临床药理学杂志.2011;27(5):340-347 2.Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007; 51(6):1987-94. 3.Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333 鲍曼不动杆菌感染：如果碳青霉烯敏感，则首选碳青霉烯 * 1.39版热病/桑福德抗微生物治疗指南 2.40版热病/桑福德抗微生物治疗指南 3.41版热病/桑福德抗微生物治疗指南 39-41版热病/桑福德抗微生物治疗指南：HAP培养结果回报后的特异性治疗 若鲍曼不动杆菌对亚胺培南敏感，首选亚胺培南；若亚胺培南耐药，可用多粘菌素E HAP：医院获得性肺炎 MDR鲍曼不动杆菌感染：亚胺培南+头孢哌酮/舒巴坦联合治疗 * 对25株MDR或泛耐药(XDR)鲍曼不动杆菌的体外研究显示:亚胺培南与头孢哌酮/舒巴坦的协同作用最好 头孢哌酮/舒巴坦 多西环素 利福平 奈替米星 莫西沙星 百分比 + 亚胺培南 1.Kiratisin P et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010; 36:243–246 2.汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版：24 FICIs(部分抑菌浓度指数之和)=联合时甲药的MIC/甲药的MIC+联合时乙药的MIC/乙药的MIC 文献中FICIs的判断： FICIs≤0.5 协同作用；0.5 FICIs≤4.0 相加作用； 4.0 FICIs 拮抗作用 国内FICIs的判断： FICIs≤0.5 协同作用；0.5 FICIs≤1.0 相加作用； 1.0 FICIs≤2.0 无关作用； 2.0 FICIs 拮抗作用 病死率 (%) OR = 0.58 P = 0.496 OR = 0.27 P= 0.204 OR = 0.23 P = 0.012 含碳青霉烯类 含氨苄西林/舒巴坦 碳青霉烯类 +氨苄西林/舒巴坦 是 (n=12) 是 (n=5) 是 (n=2