呼吸机相关肺炎集束化管理策略-.ppt

呼吸机相关性肺炎的集束化管理 课程内容 定义 临床诊断 疾病负担 发病率监测 风险评估 预防策略 存在争议或不推荐的预防措施 呼吸机脱机方案 一、定 义 ◆定义—集束化策略 定义：集束化治疗策略是指为了提高治疗/护理指南的可行性和依从性，为针对某种问题而制定的一系列（一般为3-5个）有循证支持的联合治疗/护理措施。 呼吸机相关性肺炎集束 中心静脉导管相关性感染集束 感染性休克集束 ●该一系列的措施已经被证实可以提高治疗/护理的效果 ●必须要有循证研究支持 ◆定义—呼吸机相关肺炎 呼吸机相关肺炎（ventilator-associated pneumonia,VAP)：建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时所发生的肺炎，包括发生肺炎48h内曾经使用人工气道进行机械通气者。 经气管插管或气管切开行持续机械通气48小时或者是撤机拔管后48小时内所发生的肺炎。 二、疾病诊断 ◆ 疾病诊断 诊断VAP基于两个方面：一是依据病史(机械通气48h以上，有危险因素)、体格检查和X线胸片判断是否存在肺炎；二是明确感染的病原微生物。 ◆ 疾病诊断 目前诊断VAP的金标准仍然是组织病理学有炎症反应和肺活组织培养微生物阳性，但此标准临床难以实现。临床诊断标准为X胸片出现新的浸润阴影或原有浸润阴影扩大、同时具有下列三项中的两项或两项以上:①体温38℃；②白细胞计数增高或降低；③脓性痰。 此诊断标准的敏感性为69%，特异性为75%。 ◆ 疾病诊断 临床肺部感染评分（ CPIS）有助于VAP进行量化的诊断，主要从体温、血白细胞计数、痰液性X线胸片、氧合指数和半定量培养结果诊断VAP，总分12分，一般为CPIS大于6分作为诊断标准，与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42%，而简化的CPIS评分更便于临床评估。2005年美国胸科协会和美国感染病协会在HAP和VAP指南中首次明确指出,CPIS可以用于协助肺部感染的诊断和指导抗生素的调整。 三、疾病负担 ◆疾病负担 VAP不仅延长机械通气时间和住院时间，而且增加医疗费用。文献报道的VAP病例经济损失、病死率等差异较大，精确评估由于VAP的发生而增加的医疗费用额度存在很大困难。 Amin等在一项随机对照多中心实验研究中，对VAP患者病死率、延长机械通气时间、ICU入住时间和住院时间，以及增加的医疗费用进行了统计。 VAP对结局的影响 ICU内机械通气24h患者 结局 VAP患者（n=816） 非VAP患者（n=2243） P 病死率 (%) 30.5 30.4 0.71 机械通气时间 14.3+15.5 4.7+7.0 0.001 (均数+标准差,日) ICU入住时间 11.7+11.0 5.6+6.1 0.001 (均数+标准差,日) 住院时间 25.5+22.8 14.0+14.6 0.001 (均数+标准差,日) 住院费用 104983+91080 63689+75030 0.001 (均数+标准差,日) 2009年美国APIC（美国感染控制与流行病协会）制定的《呼吸机相关肺炎消除指南》中归纳了VAP的疾病负担的有关研究结果。 VAP对死亡率和医疗费用的影响 时间 研究者 VAP VAP VAP 病例数 对死亡率影响 相关费用(美元) 2008年 Brilli等 13 51157 2005年