内蒙古自治区医疗质量控制中心设置.doc

附件1 内蒙古自治区医疗质量控制中心设置 申 请 书 申请单位 申请专业 申请日期 内蒙古自治区卫生厅印制 二○○九年 填 写 说 明 一、申请书各项内容的填写必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。 二、第12页科技优势的两栏项目名称中需用括号注明是那一级别及承担单位排名。 三、申请书一式10份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。 附件： 按以下顺序装订 1、盟市级及以上项目清单（包括项目名称、第一完成人、立项年度、类别及资助金额）；省（部）级项目立项批文复印件。 2、省（部）级科技奖或市级二等以上科技奖清单及获奖证书复印件。 3、国内核心期刊、国外期刊发表论文清单；国际著名的医学杂志发表过文章并被SCI收录的医学科技论文清单及相关证明。 4、取得专利清单、专利证书复印件及临床应用、产业化证明。 5、其他补充说明的文字性材料。 一、医疗机构基本情况 医院名称 医院性质 综合性医院（ ）专科医院（ ）其它： 医院等级 （ ）级（ ）等 医院地址 邮政编码 法人代表 联系电话 联系人 联系电话 编制床位数 开放床位数 职工总人数 执业医师数 申请设置质控中心专业 申请专业负责人 联系电话 医院科室 设置情况 （写名称） 二、专科情况 （一）人员情况 1．总体人员 职称结构 总计人数 卫生技术人员 管理人员 其他 医生 护士 技术人员 合计 高级职称 中级职称 初级职称 合计 高级职称 中级职称 初级职称 合计 高级职称 中级职称 初级职称 合计 高级职称 中级职称 初级职称 合计 高级职称 中级职称 初级职称 学历结构 总计人数 博士人数 硕士人数 学士人数 专科及其他人数 主 要 人 员 情 况 姓名 性别 出生 年月 学历 学位 职务 职称 专业 专科学会担任职务 2．专科负责人 姓名 性别 出生年月 学历、学位 职称 职务 专业 专长 地址 联系电话 学术团体、专业杂志任职情况： 专业工作简述： 科技成就（“十五”以来承担项目、获奖成果、专利、发表论著等）： （二）科技优势 1．专科 建设 “九五”以来列为重点学科/专科（在括号内填写通过年份） 国 家（ ） 省部级（ ） 卫生厅（ ） 盟市级（ ） 目前已列为重点学科/专科（在括号内填写通过年份） 国 家（ ） 省部级（ ） 厅 级（ ） 盟市级（ ） 2．“十五”以来承担的省（部）级及以上项目 主 要 项 目 名 称 立项年份 第几承担单位 3．“十五”以来获省（部）级科技奖或市级二等以上奖的项目 主 要 成 果 名 称 授奖部门/等级 获奖年份 第几完成单位  3、论文 公开发表 篇 其中：国内核心期刊 篇；国际杂志 篇；SCI收录 篇 4．其他科技成就 （编写专著、技术规范、技术标准等） （三）专业技术优势和特色 （四）医疗指控组织与水平  （四）场地及设施 总面积 平方米 床位数 张 专用设备（名称及金额）： 相关配套设施（名称及金额）： 申请单位意见： 负责人： （ 公 章 ） 年 月 日 主管部门意见： （ 公 章 ） 年 月 日 专家组意见： 组长签名： 年 月 日 卫生厅意见：