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ICU医院获得性肺炎治疗近况 ? 646? ? 综述? 浙江f晒床医学2006年6月第8卷第6期 ICU医院获得性肺炎治疗近况 马卫星 医院内获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,H)是 指患者人院时不存在,也不处于感染潜伏期,而于人院48h 后发生肺实质的感染.ICU是医院内感染的高发区.近年 来,随着有创性诊疗技术的广泛开展,各种新型抗生素的广 泛应用,HAP的致病菌及其耐药性发生了较大变化,耐药问 题日益严重,对ICU内HAP的控制面临新的挑战.现就ICU 内HAP的发病概况,危险因素,病原学特点对治疗进展作一 综述. l发病概况 HAP是ICU最常见,最严重的院内感染之一,其发生率 明显高于普通病房【lJ.在我国HAP是第一位的院内感染, 其发病率为1.3%3.45%.而据欧洲重症监护病房感染 流行病学(EHC)调查欧洲1417个ICU,发现10038位患者有 45%存在感染,其中在ICU中获得感染占2l%,且所有ICU 感染中,肺炎占47%|2J. 2危险因素 ICU所收治的重危患者由于生理机能紊乱,机体屏障的 完整性受到破坏,免疫功能的下降,使发生获得性肺炎的机 会增加,认识其危险因素对控制HAP具有重要意义.1CU 内发生HAP的高危因素包括:(1)气管插管,机械通气是发 生HAP的重要危险因素.①人工气道的建立,丧失了机体 的生理防御能力;②气道内有伤性操作造成的损害;③呼吸 机管道,附件及吸痰管的带菌状态均增加下呼吸道感染. (2)胸腹部重大创伤或术后,肺实质损害,疼痛刺激等影响 呼吸功能,使痰菌不易咳出,肺泡萎陷不张.(3)昏迷患者 由于咳嗽,吞咽功能障碍,易误吸人来自口咽部定植或消化 道反流的病原菌.(4)广谱抗生素的应用,种数的增加,时 间的延长,则易致二重感染,耐药菌发生的危险性增加. (5)ICU入住时间长,多因基础病重,交叉感染,条件致病菌 感染增加.(6)免疫功能抑制如肾上腺皮质激素,化疗,免 疫抑制剂的使用.此外高龄,低蛋白血症,鼻饲置管,H2受 体阻滞剂均为HAP的危险因素. 影响HAP病死率的危险因素包括基础疾病,急性脏器 功能衰竭,休克,不适当抗生素治疗,人住ICU时间,癌症, 高龄,APACHE评分gt;30分等.据KoUef等分析,在众多死 亡危险因素中,抗生素不适当使用位列第一,比使用升压 药,脏器功能异常,或合并恶性肿瘤等显得重要l3J. 3病原学演变及耐药情况 HAP大多由细菌引起,不同时期,其病原菌分布不一. 上世纪5O一60年代,以金黄色葡萄球菌感染为主;70年代 初一中期,医院感染中革兰阳性菌逐渐减少,取而代之的是 以肠杆菌科为主的革兰阴性菌;90年代至今,发生了较大改 作者单位:312030浙江省绍兴第四医院ICU 变.据陈民钧对欧美地区1997—2000年的6篇文章经Car. roll综合,HAP以革兰阴性杆菌感染为主(59%),依次为铜绿 假单胞菌,肠杆菌,肺炎克雷伯杆菌;革兰阳性菌占2o% 32%,主要为金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌,真菌lt;10%[4]. 上海,湖北等地2003年I-Lg.P中细菌监测,革兰阳性菌获得 感染的比例在增加,主要为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MHSA)和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS);革兰 阴性杆菌仍为主要致病菌,其中葡萄糖非发酵革兰阴性杆 菌(如铜绿假单胞菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌)比例有 上升[. 随着广谱抗生素的广泛使用和不合理应用,细菌耐药 现象也日趋严重.美国院内感染监测系统(s)从1997 2002年显示:9种耐药菌有7种呈上升趋势,而ICU是耐药 最严重的科室【6J.湖北地区l5所三甲医院ICU对2002年1 月至2003年12月细菌耐药性分析,MtLSA及MRCNS分别占 金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌的72.O%和8o. 8%,大肠埃希菌和克雷伯杆菌产超广谱内酰胺酶(ESBL) 分别占55.6%和62.O%L5J. 4病原菌分布特点 ICU内引起HAP的病原菌与社会获得性肺炎(CAP)的 病原菌显着不同,常为多种细菌?昆合感染.而且早期发生 I-LW(lt;5d获得的肺炎)的患者,其病原菌与晚期发生HAP (人院≥5d获得的肺炎)的也有很大差异.一般而言,早期 发生HAP的患者,若既往健康,病原菌最可能是非假单胞肠 杆菌(如大肠埃希菌,肺炎克雷伯杆菌)以及产生耐药几率 较低的细菌(如流感嗜血杆菌,肺炎链球菌,对甲氧西林敏 感金黄色葡萄球菌);若系住院患者,病原菌主要为需氧革 兰阴性杆菌(包括假单胞菌,MRSA,念珠菌).晚期发生HAP 的患者,若无免疫抑制,常见菌为铜绿假单胞菌,产ESBL和 /或AmpC酶革兰阴性杆菌,MRSA,不动杆菌,嗜麦芽窄食单 胞菌,念珠菌);有