区域性肝血流阻断在解剖性肝切除术中的运用.docVIP

区域性肝血流阻断在解剖性肝切除术中的运用 ?20l0?广东医学2010年8月第31卷第l5期GuangdongMedicalJournalAug.2010,Vo1.31,No.15 区域性肝血流阻断在解剖性肝切除术中的运用 何军明,黎旭光,钟小生,王伟,王松,黄有星,仇成江,刁竞芳,谭志健 广东省中医院肝胆胰外科(广州510120) 【摘要】目的探讨区域性肝血流阻断在解剖性肝切除术中的运用和意义.方法对142例解剖性肝切除 病例,在区域性肝血流阻断下行肝切除术.结果全组患者手术均顺利进行,无术中大出血及空气栓塞.术中无 输血,术中平均出血量为250mL(50—850mL),平均断肝时间20min(12～40min).结论区域性肝血流阻断可 以减少出血和提高解剖性肝切除的安全性. 【关键词】解剖性肝切除术;区域性肝血流阻断;回顾性分析 区域性肝血流阻断下行解剖性肝脏切除术相比于 传统的问歇性第一肝门阻断法(Pfingle法)明显提高 了手术的安全性,减少术中出血.我们自2005年9月 至2009年12月在区域性肝血流阻断下行解剖性肝切 除术142例,获得良好效果,现报告如下. I资料与方法 1.1一般资料142例肝切除术中男82例,女60例; 年龄19～86岁.原发性肝细胞癌59例,肝胆管细胞 癌12例,肝胆管结石56例,转移性肝癌15例.肝功 能ChildA级132例,B级10例.手术种类:右半肝切 除8例,巨块型右肝切除或大于两段以上右肝切除57 例,V,Ⅷ段切除2O例,中肝叶切除4例,左半肝切除 48例,左三叶切除2例,左半肝加尾状叶切除3例. 1.2手术方法常规全身麻醉,取右肋缘下切口,采 用悬吊拉钩暴露.人腹后,术中探查明确肿瘤的大小, 位置和与第二肝门及腔静脉的关系,游离患侧肝周韧 带,辨认变异肝动脉.阻断方法:根据肿瘤位置情况控 制属支肝静脉主干,保证断肝过程中同时阻断切除肝 脏的人肝及出肝血流.第一肝门阻断:根据肝硬化的 程度,术前肝功能情况,肝切除的范围,肝门区血管曲 张情况以及预判断肝时间长短,行肝十二指肠韧带阻 断或左右半肝血流阻断.第二肝门阻断:解剖肝静脉 陷窝及肝静脉裂隙,解剖切除肝区域引流肝静脉主干 肝外段.右肝静脉阻断:根据肝静脉是否能被分离,绕 阻断带阻断,或采用血管夹或心耳钳夹闭阻断.肝中 静脉的肝外段共干可行常规解剖,并预置阻断带.一 次性阻断时间为l5—20rain,每次间隔时间为5min. 采用刮吸解剖法断肝. 2结果 全组患者手术均顺利进行,无术中大出血及空气 栓塞.术中术后无一例输血.术中出血量平均为250 mL(50～850mL),明显少于既往传统Pfingle阻断法行 肝切除;左半肝切除术中平均出血量150mL(50～300 mL),右半肝切除术中平均出血量为250mL(100～500 mL).平均断肝时间20min(12～40min).右肝静脉 破裂2例,修补成功;2例肿瘤侵犯右肝静脉左侧壁, 切除部分右肝静脉壁后修补成功;无术中大出血病例, 无围手术期死亡,无术后肝衰和继发大出血;术后胆漏 3例,均经引流后自愈;胸水10例经穿刺引流后消退. 平均住院时间l0.5d(8～20d). 3讨论 解剖性肝切除术是指预先阻断患侧肝脏的人肝血 流,按解剖上的肝段,肝叶,半肝或肝三叶的范围切除 肝组织.解剖性肝切除术术中的重要步骤是处理第 一 ,二肝门,即根据肿瘤部位及肝切除的范围分离,结 扎,切断需切除部分的出入血管及胆管. 术中出血一直是肝切除手术需要面对和解决的问 题,出血增加病死率和术后并发症.输血,即便是 少量的输血,可抑制免疫,增加肿瘤复发概率.肝 血流阻断技术的发展,对肝脏手术出血控制带来革命 性的改观.实践证明,合理的肝血流阻断技术结合良 好的断肝技术,能较好地完成各种复杂的肝切除术. 入肝血流的阻断结合肝外主要肝静脉的控制,称为区 域性肝血流阻断,又称保留下腔静脉的全肝血流阻断 (HVEPC),在阻断肝蒂的同时阻断出肝的静脉而 不阻断下腔静脉,部分应用时可以称之为选择性肝静 脉阻断(SHVE).对肝静脉分离解剖的困难,限 制了该项技术的运用. 第一肝门控制后,切肝过程中出血主要来源于肝 静脉血液反流.分析部分发生肝切除术中大出血的原 因,60%的病例与肝静脉损伤有关,且一旦损伤,较难 控制….究其原因,主要是因为术中出血,术野分辨 不清,以及断肝过程中对管道盲目的处理,造成管道误 伤.近年来,我们在各种肝脏切除术中常规使用保留 下腔静脉的肝血流阻断,结合刮吸解剖断肝技术,较好 地控制肝脏手术.采用区域性肝血流阻断技术有以下 优点:(1)由于切肝时已控制肝静脉血流,使肝切除区 域的门静脉,肝动脉及肝静脉血流全部阻断,能较单独 阻断第一肝门血流进一步减少切肝时肝静脉反流的出 血