威海市工会会员爱心互助补充医疗保险补助金的申请.docVIP

威海市工会会员爱心互助补充医疗保险补助金的申请 会员申请医疗互助金补助时，应由单位工会负责统一到办事处办理，并提供以下材料： 1、《威海市工会会员爱心互助补充医疗保险工程互助金申请审核表》一式四份； 2、职工本人身份证及银行卡复印件； 3、统筹费用结算单（原件） 4、住院收费专用票据（原件） 5、住院病人费用清单（盖医院红印） 6、住院病历复印件（盖医院红印） 7、主治医师开具的诊断证明 （盖医院红印） 注： 跨期理赔问题 在提供上述必备材料外，需再提供一套复印件﹢“住院费用每日清单” 威海市工会会员爱心互助补充医疗保险工程 互助补充保险金申请审核表 申请人姓名 性别 年龄 是否参加医保 身份证号码 联系电话 申请人所在单位 治疗时间 年 月 日 至 年 月 日 职工医疗费 支付总金额 元，大写: 万 仟 佰 拾 元 角 分 城镇职工基本医疗保险支付总金额 元，大写: 万 仟 佰 拾 元 角 分 所在单位 工会意见 （盖章） 经办人： 年 月 日 办事处审核意见 （盖章） 经办人： 年 月 日 申请次数 1 2 3 4 互助金额 互助金额累计 威海市困难职工帮扶中心审核意见（盖章） 经办人： 负责人： 年 月 日