《产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南(试行版)》.pdf

产NDM－1泛耐药肠杆科细菌 产NDM－1泛耐药肠杆科细菌 产产NNDDMM－－11泛泛耐耐药药肠肠杆杆科科细细菌菌 感染诊疗指南（试行版） 感染诊疗指南（试行版） 感感染染诊诊疗疗指指南南（（试试行行版版）） 产NDM－1（NewDelhiMetallo－β－lactamase 1，Ⅰ型新德里 金属β－内酰胺酶）泛耐药肠杆科细菌（以下简称DNM－1细菌） 是新近报道的泛耐药细菌，由于其广泛耐药性导致感染治疗十分困 难。为指导临床正确认识与诊疗这类细菌感染，特制定本指南。 一、病原与流行情况 一、病原与流行情况 一一、、病病原原与与流流行行情情况况 细菌能产生水解β－内酰胺类抗菌药物的β－内酰胺酶，是细 菌对β－内酰胺类抗菌药物耐药的主要机制。临床分离细菌大多能产 生β－内酰胺酶，已经确定的β－内酰胺酶有数百种；各种酶分子结 构和对β－内酰胺类水解能力存在较大差异，一般根据分子结构分为 A、B、C、D四大类，其中B类酶在其活性部位结合有锌离子，因 此又称为金属β－内酰胺酶。其水解底物包括青霉素类、头孢菌素类 和碳青霉烯类等，表现为产酶细菌对这些药物广泛耐药。金属β－内 酰胺酶首先在铜绿假单胞菌、不动杆菌中发现。近年来，在肠杆科细 菌，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等中也有发现。迄今为止已经确定 的金属β－内酰胺酶除NDM－1外，还包括IMP、VIM、GIM、SIM、 SPM等型别。 最早报道的产NDM－1细菌为肺炎克雷伯菌，于2008年在一 位印度裔瑞典尿路感染患者中发现，对所有β－内酰胺类抗菌药物耐 药，对环丙沙星也不敏感，仅对粘菌素敏感，深入研究发现这株细菌 携带一种新型金属β－内酰胺酶，并根据患者可能感染地点命名这种 酶为NDM－1，其后还在这名患者粪便中分离到产NDM－1的大肠埃 希菌。 根据上述研究结果，英国、印度等国研究人员在印度、巴基斯 坦、英国等开展了较大范围的流行病学调查，产NDM－1肠杆科细菌 占所检测细菌的1.2%－13%，主要菌种为大肠埃希菌和肺炎克雷伯 菌，其他细菌还有阴沟肠杆菌、变形杆菌、弗劳地枸橼酸菌、产酸克 雷伯菌、摩根摩根菌、普罗威登菌等；这些细菌主要引起尿路、血流、 伤口、肺部和导管相关感染等。在美国、加拿大、日本、韩国、澳大 利亚、比利时以及我国香港地区等都已经有病例报道。 产NDM－1细菌的传播方式尚无研究报道，但根据患者感染状 况以及细菌本身特点，可能主要通过密切接触，如污染的手和物品等 方式感染。 二、临床特点 二、临床特点 二二、、临临床床特特点点 其他多重耐药菌感染相似，以下患者属于产NDM－1细菌感染 的易感人群：疾病危重、入住重症监护室、长期使用抗菌药物、插管、 机械通气等。 产NDM－1细菌感染患者临床表现与敏感菌感染没有差别。主 要感染类型包括泌尿道感染、伤口感染、医院获得性肺炎、呼吸机相 关性肺炎、血流感染、导管相关感染等。感染患者抗菌治疗无效，特 别是碳青霉烯类治疗无效，需要考虑产NDM－1细菌感染的可能，及 时采集临床样本进行细菌检测。 三、实验室诊断 三、实验室诊断 三三、、实实验验室室诊诊断断 产NDM－1细菌的实验室诊断包括筛查、表型确认和基因确 证三个步骤。 （一）表型筛查。 在细菌药物敏感性测定中，以美洛培南或亚胺培南纸片法（K －B法）或最低抑菌浓度（MIC）测定法对肠杆菌科细菌产酶情况进 行初步筛查，如果达到以下标准，需要进行性表型确认。厄他培南特 异性较低，不推荐用于筛查试验。 1. K－B法：美洛培南（10μg纸片）或亚胺培南（10μg纸 片）抑菌圈直径≤22mm。 2. MIC 测定法：美洛培南MIC≥2mg/L时；或亚胺培南对大 肠埃希菌、克雷伯菌属、沙门菌属和肠杆菌属MIC≥2mg/L。 （二）表型确认。 双纸片协同实验：采用亚胺培南（10μg）、EDTA（1500μg） 两种纸片进行K－B 法，两纸片距