妇产科手术致输尿管损伤的临床分析.docVIP

精品论文 参考文献 妇产科手术致输尿管损伤的临床分析 宋慧莉 (绥化市第一医院现代医疗中心妇产科 152053) 【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2010）34-0232-02 【摘要】目的　探讨妇产科手术中输尿管损伤的原因及防治措施。方法　回顾性分析我院1999年至2009年间妇产科手术中9例输尿管损伤发生的原因、部位、诊断、处理及预后。结果　10年间在妇产科手术中发生输尿管损伤的患者占同期术者0. 1%。损伤多发生在由于炎症、肿瘤浸润、盆腔子宫内膜异位症等病变造成盆腔粘连,巨大肿瘤压迫以及术中解剖关系不清时。其中9例于术中诊断、术中手术修补。另1例于术后第7天,经二次手术修补。结论　术中熟悉局部解剖关系,仔细解剖分离组织是预防妇科手术中输尿管损伤的关键,如发生损伤,应术中诊断、及时处理。 【关键词】妇产科手术 输尿管 损伤 本文总结我院1999年至2009年9602例妇产科手术中发生输尿管损伤的9例病例,现就其损伤原因、部位、诊断、处理及预防措施讨论如下。 1　临床资料 1.1 一般资料: 9例输尿管损伤均为开腹手术及单侧损伤,手术方式为广泛子宫全切术、子宫全切术、剖宫产术中子宫全切术。损伤部位均为输尿管下段。 1.2 损伤类型及损伤原因:损伤类型:直接损伤、剥离缺血坏死与累及输尿管3型。其中7例为直接损伤(4例为术中完全切断, 3例为术中分离粘连时剪伤) ; 1例为术中分离粘连后发现输尿管局部薄弱,为预防术后尿瘘而行手术; 1例为子宫不全破裂行子宫全切术术中缝针误扎,累及输尿管。损伤原因: 7例为分离炎症、肿瘤浸润及盆腔内膜异位症所造成的粘连时损伤; 1例为术中损伤输尿管血运而造成输尿管局部坏死所致; 1例为巨大阔韧带肌瘤使输尿管走行改变,术中引起误伤。 1.3 损伤后处理:本组9例损伤位于子宫动静脉及骶韧带处, 8例术中发现并及时行输尿管膀胱吻合术, 1例术后出现持续低热、腹胀、腰酸、腰痛,肾区有叩击痛,经膀胱镜及静脉肾盂造影确诊后,行输尿管膀胱吻合术。 2 结果 所有患者术后留置导尿管15d,同时给予抗生素治疗;术后恢复良好,均痊愈出院, 1年后复查无异常。 3 讨论 妇科手术中输尿管损伤的发生率国内及国外报道均在0.5%-1%[1],虽然发生率比较低,但若处理不及时或处理不当,会给患者造成很大伤害,并有二次手术的可能,故应引起重视。由于大部分损伤均发生在因炎症、肿瘤浸润、盆腔子宫内膜异位症、剖宫产史或陈旧性宫外孕等导致局部组织粘连的情况,使解剖关系不清,或是由于巨大肿瘤压迫使输尿管走行改变。所以,术前检查一定要仔细,做好术前讨论,术中仔细辨别解剖关系,必要时可将输尿管游离出来,清楚地暴露于手术野中。 3.1　输尿管损伤易发生的部位:输尿管损伤一般均发生在切断子宫动脉时、根治性子宫全切术处理输尿管隧道时或盆腔淋巴结清扫术时,或切断、或钳夹、或缝扎上、或损伤输尿管血运。包括: ①骨盆漏斗韧带处,行子宫全切、子宫次广泛或广泛切除、高位结扎卵巢血管时,因输尿管跨越髂外动脉,分离组织不清时易误伤或误扎; ②子宫动脉跨越输尿管处,即在处理子宫血管和主韧带时,较偏外侧,或血管钳、线结滑脱大出血时盲目钳夹,缝扎损伤输尿管; ③子宫骶韧带处,因输尿管走行于骶韧带外侧,若粘连或下段宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤,在处理骶韧带时可致损伤; ④输尿管走行的其他部位,盆腔广泛粘连、阔韧带肿瘤、各种癌肿广泛浸润致盆腔正常解剖结构异常,易误伤输尿管[2]。 3.2　输尿管损伤诊断:如术中损伤多能立即察觉,因输尿管管壁较血管壁厚,没有搏动,近端有蠕动,触摸时为韧性滑动的索条感,不难辨别,或见输尿管行走区渗液。对于术中未发现的输尿管损伤,如术后立即出现无尿,可能双侧输尿管同时损伤;如术后阴道有液体流出,可经膀胱镜检查或经导尿管向膀胱内注入美蓝液,若阴道有美蓝液流出,可能为膀胱损伤造成的膀胱阴道瘘,如无美蓝液流出,而静脉注入靛胭脂,阴道漏液蓝染,可确诊为输尿管损伤。如结扎或缝扎导致一侧输尿管梗阻时,引起患侧腰痛、肾区叩击痛及肾积水。本组9例中, 8例在术中发现上述情况,输尿管被切断。如果输尿管扩张,张力低蠕动无力,可能是误伤了营养血管及支配输尿管的神经,最终导致输尿管缺血坏死,形成输尿管漏,输尿管缺血坏死引起的尿瘘,一般发生于术后1周左右,如尿液经阴道断残端流出,患者除感阴道排出物较多外无其他不适;若尿液潴留在腹膜后可引起术后持续低热、腹胀、腹泻、腰酸、腰痛、肾区有叩击痛等。 3.3　输尿管损伤处理:对于术中发现的输