推进大众创新创业的实施意见 - 银川市科技局.docVIP

银川市众创空间认定 申请书 众创空间名称?：?????????????????????????????? ???? ????????????? 申请单位（公章）?：????????????????????????? ?????????????????? 负 责 人：????? ????????电话：???? ???????手机：???? ?????? 联 系 人：?????????? ?电话：?????????? ???手机：????? ?????????? 场所地址：????????????????? ???????????????????????????????? 主管部门：???????????????????????????????? ????????????????? 填报日期?：??????? ???????????????? ?????????? ???????? 银川市科学技术局 二〇一七年制  填写说明 1、银川市众创空间认定申请书要将所有资料装订为一册。 2、“申请单位”指众创空间所属单位或创办单位，应当是银川市辖区内注册的具有独立法人资格的企事业单位或社会组织。 3、“主管部门”具体如下：申请单位为高校的填写高校名称，申请单位为企业的填写所属县（市）区科技主管部门，申请单位为园区的填写园区管委会，申请单位为事业单位和其他社会组织的填写业务主管部门。 4、“申请单位申报证明材料说明”是对申报附件材料内容的说明。 5、申请单位应如实、详细填写有关内容。 一基本情况 申请单位(公章) 法人代表 及联系方式 申请单位性质 1、企业（□国有、□民营），□2、投资机构，□3、高校， □4、园区，□5、其它事业单位，□6、其它社会组织 场所地址及邮编 ? 众创空间负责人 姓 名 出生日期 职务职称 办公电话 移动电话 传 真 电子邮件 联系人 电 话 主管部门 成立时间 是否建有线上 服务平台 □是????□否 总投入 万元 其中设备投入 万元 投资主体 投资方式 专业辅导团队 人 办公场所 场地权属 □自有 ??□租赁 □其他： 总面积 ㎡ 公共办公场所 ㎡ 公共办公场所占比 % 配套设施 设 备 研发公共服务基础条件 公共设施 电 脑 台 会议室 间 网络宽带 兆 产品展示区 ㎡ 配套服务 □工商注册 □法务 □财务 □知识产权 □其他： 创客数量 入驻创客 家(个)，活跃创客 人次，年毕业创客数 家(个) 管理制度 □创客辅导制度 □入驻制度 □创客毕业制度 □财务管理制度 □保密制度 □知识产权保护制度 □日常管理服务制度 科技金融资源 已设立： 万元的种子基金； 研发新产品、新技术、新工艺： 件，转化转让率： %； 创客融资成功案例： 件二、申请单位申报意见及县（市）区、园区科技主管部门审核意见 申请单位申报证明材料说明： 申请单位申报意见： 申请单位（盖章） 年 月 日 县（市）区、园区科技主管部门审核意见： 县（市）区、园区科技主管部门 （盖章） 年 月 日 三、评审意见 评审意见： 评审组长： 评审组成员： 年 月 日 审定意见： 经银川市科学技术局会同市财政局、人力资源和社会保障局审定，认定 为银川市级众创空间。 银川市科学技术局 银川市财政局 银川市人力资源和社会保障局 （盖章） （盖章） （盖章） 年 月 日 年 月 日