药店换、认证.docx

附件1：《药品经营许可证》换证申报材料企业：2016年4月 25日换发《药品经营许可证》材料目录序号材料名称页数1《药品经营许可证换证申请审查表》2《药品经营许可证》正、副本复印件3《营业执照》正、副本复印件4《药品经营质量管理规范认证证书》复印件5企业负责人、质量管理人、质量管理员、处方审核员（执业药师/从业药师）履历表6企业负责人、质量负责人、质量管理员、验收员、养护员、处方审核员等岗位人员学历证书或药学技术资格证书原件、复印件及聘书7企业负责人员和质量管理人员情况表8企业药品验收、养护人员情况表9药品经营企业职工名册10职工健康证11企业注册地址、仓库地址的地理位置图、平面图12房屋产权（使用权）的相关证明13企业经营场所、仓储等设施、设备情况表14企业药品经营质量管理文件目录（包括质量管理制度、岗位职责、操作规程等）15企业负责人、质量负责人、处方审核员自我保证声明16承诺书17申请资料真实性保证声明注：以上目录中无范本的，须自己制作打印。药品零售（连锁）企业《药品经营许可证》换证申请审查表企业名称（盖章）：联系人：联系电话：申请日期：2016年4月25日七台河市食品药品监督管理局制作企业名称成立日期注册地址经营方式零售企业类型√非法人企业□法人企业□非法人分支机构许可证号码企业性质√个体工商户□有限公司□其他：GSP证书编　号经营范围√中药饮片√中成药√化学药制剂√抗生素√生化药品√生物制品仓库地址无法定代表人技术职称学　历企业负责人技术职称学　历质量负责人技术职称学　历企业联系人固定电话手机仓储及营业情况（㎡）仓储总面积(㎡)常温库　(㎡)阴凉库　　　(㎡)冷藏柜（L）营业场所(㎡)无无无445人员情况职工总数从事质量管理、验收人员总数药　学　技　术　人　员　数执业(中)药师从业(中)药师(中)药师其他3111换　证　部　门　审　批　意　见窗口受理意见签字：年月日现场验收结论签字：年月日主管局长审批意见签字：年月日局长审批意见签字：年月日核　定　许可登记事项内容企业名称注册地址仓库地址法定代表人企业负责人质量负责人许可证编号经营方式零售□零售连锁□隶属单位经营范围中药饮片□中成药□化学药制剂□抗生素□生化药品□生物制品□许可证有效期自：年月日至年月日药品经营企业法人（负责人）履历表姓名性别照片粘贴处职称学历联系电话许可证号身份证号企业名称工作简历起止时间工作单位、部门职务（身份证复印件粘贴处）（单位盖章）2016年4月20日药品经营企业质量负责人履历表姓名性别照片粘贴处职称学历联系电话从事质量工作年限身份证号企业名称工作简历起止时间工作单位、部门职务（身份证复印件粘贴处）（单位盖章）2016年 4月20日药品经营企业质量管理员履历表姓名性别照片粘贴处职称学历联系电话从事质量工作年限身份证号企业名称工作简历起止时间工作单位、部门职务（身份证复印件粘贴处）（单位盖章）年月日药品经营企业处方审核员履历表姓名性别照片粘贴处职称学历联系电话身份证号执业药师证（从业药师）取证日期执业药师证注册日期企业名称工作简历起止时间工作单位、部门职务（身份证复印件粘贴处）（单位盖章）2016 年 4月20日企业管理组织机构企业负责人质量负责人质量验收员营业员药品养护员处方审核员质量管理员注：以上图标仅供参考，企业必须按照本企业实际情况进行制定。质量机构的设置与职能框图1、学习落实国家的法律法规及业务知识的培训;2、负责首营企业、首营品种的审核3、指导验收、养护质量管理工作4、负责不合格药品的确认、处理工作5、收集分析药品质量信息6、报告药品不良反应情况质量负责人1、负责对供货单位合法性、购进药品的合法性进行审核，并根据审核内容的变化进行动态管理2、负责质量信息的收集和管理，并建立药品质量档案3、负责指导设定计算机系统质量控制功能质量管理员1、处方药审核工作2、顾客用药咨询处方审核员1、对药品来货验收工作2、整理来货的票据，建立购进档案3、填写验收记录验收员1、及时对温湿度情况做好记录2、重点品种建立养护档案3、负责近效期药品的催报4、对设备设施进行检查与维护保养工作养护员注：以上图标仅供参考，企业必须按照本企业实际情况进行制定。企业经营场所、仓储、验收养护等设施、设备情况表填报单位：（盖章）填报日期：年月日营业场所及辅助办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注药品储存用仓库仓库面积备注仓库总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积特殊管理药品专库面积验收养护室面积仪器、设备备注设施、设备填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。自我保证声明大药房企业负责人、质量负责人、处方审核员和其