医源性胆管损伤的临床诊治体会.docVIP

精品论文 参考文献 医源性胆管损伤的临床诊治体会 陈松清 韩桂宝（江苏省金湖县中医院 江苏 金湖 211600） 　　【摘要】目的：探讨医源性胆管损伤的原因及防治方法。方法：回顾分析我院近10 年28 例医源性胆管损伤的病例。结果：本组28 例皆痊愈出院，无手术死亡。结论：造成医源性胆管损伤的原因很多。合适的手术时机及合理的手术方式对胆管损伤病人恢复很重要。提高对胆管损伤高危因素的认识，仔细辨认并解剖Calor 三角是防止医源性肝外胆管损伤的最根本措施。 　　【关键词】医源性 胆囊切除术 胆管损伤【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-9753（2016）5-0059-02 　　医源性胆管损伤是指腹部手术时意外造成胆管损伤，通常是胆管的损伤。 　　1 临床资料1.1 一般资料： 本组28 例， 男性18 例， 女性10 例。年龄28 ～ 72 岁，平均45.6 岁。急性胆囊炎、胆囊结石15 例，慢性胆囊炎、胆囊结石6 例，慢性胆囊炎、胆囊息肉3 例。( 其中腹腔镜胆囊切除术(LC)9 例，开腹胆囊切除术(OC)6 例，小切口胆囊切除术（MC）9 例。) 胃大部切除3 例，肝破裂修补1 例。 　　1.2 胆管损伤情况：损伤部位依次是：胆总管14 例，肝总管8 例，左右肝管汇合部4 例, 右肝管2 例。 　　1.3 治疗经过：术中根据胆漏，胆囊管残端异常回缩，胆囊标本壶腹部见双管口，及时发现处理12 例，其中6 例行胆管对端吻合加Ｔ管支撑引流，4 例因损伤胆管口小行胆管修补加Ｔ管引流，2 例行肝门胆管空肠Roux － en － Y 吻合，吻合口以Ｙ管支撑，支撑管皆6 ～ 9 个月后拔除。 　　2 结果28 例患者中无手术死亡，全组治愈。 　　3 讨论3.1 医源性胆管损伤的原因：医源性胆管损伤并非罕见，国外开腹胆囊切除术(OC) 胆管损伤发生率为0.15% ～ 0.50%；腹腔镜胆囊切除术(LC) 为0.47% ～ 0.70%；国内报道OC 为0.27% ～ 0.78%；LC 为0.37% ～ 0.91%［2］。关于胆道损伤的原因归结为三个方面①解剖因素②病理因素③技术因素。 　　3.1.1 解剖因素：胆道解剖较复杂，变异很常见：胆囊管过长与胆总管并行；或右肝管直接汇合于胆囊管或胆囊管与胆总管汇合部异常等，除了行胆道造影外，术前一般无法悉知。 　　3.1.2 病理因素：病理因素如发生急性化脓性胆管炎、坏疽性胆囊炎、慢性萎缩性胆囊炎、Mirizzi 综合征时，胆囊及周围组织水肿、充血、炎症、内瘘使正常的解剖关系难以辨认，胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿并与肝总管或胆总管粘连，胆囊三角区解剖关系不清，增加了手术的难度。 　　3.1.3 技术因素：术者的经验以及认真态度是胆囊切除术成功的一个重要因素。 　　术者经验不足、防范意识不强、操作不仔细、技术应用不当、切口过小、盲目追求速度、麻醉不佳、病人肥胖等都是影响手术成功的因素3.2 医源性胆管损伤的诊断：胆管损伤如能在手术中发现是最为理想，因为此时组织没有炎症和水肿，处理起来比较方便，手术结束时应该及时检查结扎及缝扎情况，可在肝门部放白纱布，观察有无黄染，对切下来的胆囊，如果胆囊管有两个开口就要注意有无胆管损伤，如Calot 三角关系不清，解剖难度大，可行术中胆管造影。 　　3.3 医源性胆管损伤的处理 对医源性胆管损伤的病人一经确诊，应有计划、有步骤地采取合理的治疗程序3.3.1 非手术治疗 病情较轻的可经简单的非手术治疗愈，包括超声引导下腹腔穿刺置管引流及内窥镜治疗: 内镜下乳头括约肌切开、鼻胆管引流和内支架放置术，经过2 ～ 4 周引流，漏口多可自行愈合。 　　3.3.2 手术治疗 根据不同的阶段选择不同的方式。如果术后早期出现胆道损伤征象，病人一般状态好，局部炎症不重，在围手术期支持疗法和抗生素应用的情况下，仍可做Ⅰ期修补或胆肠Rouxen-Y 吻合术。 　　（1）早期处理（lt; 72h）：根据损伤部位和缺损程度，选择术式。如果术中发现胆管壁小裂口（＜ 0.5cm）、裂口周围胆管无狭窄（＞ 0.6cm）、 肝内外胆管无病理改变，采取胆管缺损单纯修补不置T 管引流。如果术中发现胆管壁损伤轻（0.5cm—1.0cm）可用5-0可吸收线缝合胆管壁缺损修，置T 管支撑引流,T 管放置时间3 ～ 6个月，并于胆囊床、吻合口处放置引流。损伤胆管完全或大部横断时，如切缘整齐，血运良好，胆管直径＞ 0.6cm， 胆管壁及周围无明显炎症，可以进行胆管端端的吻合。 　　3.4 胆管损伤的预防：. 医源性胆管损伤主要是人为因素造成。 　　无论采取何种术式均有损伤胆管的可能，其发生的主要原因与解剖、病理及手术因素有关，常同时存在这些因素。笔者认为:（1）防止医源性胆管损伤，术者首先要有