妊娠合并心力衰竭的诊断与治疗.docVIP

精品论文 参考文献 妊娠合并心力衰竭的诊断与治疗 侯维华（农垦牡丹江管理局中心医院 157000） 【摘要】目的 讨论妊娠合并心力衰竭的诊断与治疗。方法 根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论 妊娠合并心力衰竭与非妊娠者心力衰竭的治疗原则类同。妊娠合并心脏病在妊娠前需要经过心内科医师和产科医师共同诊治，明确是否可以妊娠以及妊娠后的监护；最好在三级综合性医院进行产前检查和分娩。心力衰竭的救治顺序强调扩血管、利尿、强心，而不是以前的强心、扩血管和利尿。子痫前期并发心力衰竭的扩血管治疗应首选酚妥拉明。 【关键词】妊娠合并心力衰竭 诊断 治疗 一、诊断 左心衰竭的临床表现是肺充血与肺毛细血管血压升高所致：呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咯血、肺部哕音、肺动脉瓣区第二心音亢进与肺活量减小而静脉压正常。急性左心衰竭表现为阵发性呼吸困难和急性肺水肿。 右心衰竭通常继发于左心衰竭。首发的右心衰竭见于肺动脉高压、肺动脉口狭窄等。临床表现主要起源于体循环静脉充血与静脉压升高：浅表静脉充盈、皮下水肿、肝大与触痛、发绀、腹腔积液、胸腔积液、心包积液以及肾、胃肠与神经系统障碍。 早期诊断：心脏代偿功能的分级亦即心力衰竭的分度：心功能Ⅱ级相当于轻度心力衰竭；心功能Ⅲ级相当于中度心力衰竭；心功能Ⅳ级相当于重度心力衰竭。 心力衰竭的早期症状为：无其他原因可解释的倦怠，轻微活动后即感胸闷、气急，睡眠中气短、憋醒和(或)头部须垫高，肝区胀痛，下肢水肿。早期体征有：休息时，心率gt;110次／分，呼吸gt;24次／分，颈静脉搏动增强，肺底湿哕音，交替脉，舒张期奔马律，尿量减少及体重增加。心电图V1P波终末向量阳性。胸部连续摄片(立位)显示两肺中上野的肺静脉纹理增粗。 二、治疗 治疗原则：妊娠合并心力衰竭与非妊娠者心力衰竭的治疗原则类同。 1.吸氧 保证SaO2在正常范围(95％～98％)是重要的，以使氧气最大限度输送到器官和保证组织氧灌注，从而预防终末器官功能不全和多器官衰竭(Ⅰ类建议，C级证据)。要达到以上目标首先应保证气道通畅，其次应给予升高的 FiO2。如果这些措施不能保证组织氧灌注则应进行气管插管(Ⅱa类建议，C级证据)。尽管吸氧是较直接的方法，但没有证据表明增加氧气浓度可以改善预后。研究已表明高浓度氧可以减少血流、减少心排出量、升高血压、升高全身血管阻力并有增加死亡率的趋势。有低氧血症的急性心力衰竭的患者不应增加吸氧浓度(Ⅱa类建议，C级证据)。 2.扩血管 心力衰竭时，多有外周血管收缩增强，致心脏后负荷增加，用扩血管药。选用酚妥拉明、硝酸异山梨酯、乌拉地尔、卡托普利或哌唑嗪。 3.利尿 常用呋塞米等利尿而降低循环血容量及减轻肺水肿。可重复使用，但需注意电解质平衡。在急性心力衰竭或心力衰竭急性失代偿时，有液体潴留的症状即可应用利尿剂(Ⅰ类建议，B级证据)。小剂量联合应用比单独大剂量应用一种药物更有效，并有较少的副作用。袢利尿剂联合应用多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸盐同样能达到治疗效果，且比单纯增加利尿剂剂量更有效，并产生较少的副作用(Ⅰ／b类建议，C级证据)。 4.强心 应用快速洋地黄制剂以改善心肌状况。首选去乙酰毛花苷，用0.4mg加25％葡萄糖液20ml，缓慢静脉注射，需要时2～4小时后加用0.2～0.4mg，总量可用至1.2mg。亦可用毒毛花苷K，0.25mg加25％葡萄糖液20ml，缓慢静脉注射，需要时2～4小时后再注射0.125～0.25mg，适当的洋地黄化量为0.5mg。奏效后改服排泄较快的地高辛维持。孕妇对洋地黄类强心药的耐受性较差，需密切观察有无毒性症状出现。 5.镇静 在严重的急性心力衰竭特别是伴有焦虑和呼吸困难的患者，早期应用吗啡(Ⅱb类建议，B级证据)。吗啡可以引起静脉扩张和微弱的动脉扩张并减慢心率。大多数研究认为当静脉通路建立后立即静脉注射吗啡3mg。如果需要可以重复此剂量。小剂量吗啡稀释后静脉注射，不仅有镇静、止痛、抑制过度兴奋的呼吸中枢及扩张外周血管、减轻心脏前后负荷的作用，且可抗心律失常，常用于急性左心衰竭、肺水肿抢救。 6.减少回心静脉血量 用止血带加压四肢，每隔5分钟轮流松解一个肢体。半卧位且双足下垂可起相同作用。 7.妊娠晚期心力衰竭的处理原则 待心力衰竭控制后再行产科处理，应放宽剖宫产指征。如严重心力衰竭内科处理无效，也可边控制心力衰竭边紧急行剖宫产，减少心脏负担。 三、临床经验 1.妊娠合并心脏病 在妊娠前需要经过心内科医师和产科医师共