富含高支链氨基酸配方注射液在围手术麻醉期的药理作用的探讨.DOCVIP

富含高支链氨基酸配方注射液在围手术麻醉期的药理作用的探讨 复旦大学附属中山医院麻醉科 上海 200032 摘要：支链氨基酸是人体必需氨基酸，具有特殊的营养生理作用在围应用的药理学效应及可能的作用机制。 关键词：支链氨基酸 围手术期 能量代谢 氮平衡 支链氨基酸(Branched-chain Amino Acids，BCAA) 包括亮氨酸（Leu）、异亮氨酸（Ile）和缬氨酸（L-Val），是因其分子组成中含有支链而命名，属于必需氨基酸（EAA），是体内主要的功能氨基酸。 BCAA在人体中的生化 1.1 BCAA占食物蛋白EAA 约50%肌肉蛋白约35%，在成人、儿童及婴儿每日所需的EAA中各占40%、41%及45%[1] 1.2BCAA的代谢及生理特性 BCAA是唯一不限于在肝脏而在全身各组织进行分解代谢的EAA,并以骨骼肌的代谢量最大，代谢特点有⑴其代谢主要在肌肉中，是肌肉中的一种特殊燃料；⑵提供合成蛋白质的必须氨基酸，对肌肉中蛋白合成有促进作用；⑶可将肌肉中葡萄糖不完全分解的中间代谢产物丙酮酸丙氨酸的形式转运出肌肉，并且重新异生成糖，维持血糖，同时也将BCAA分解产生的氨基运至肝脏合成尿素。 2．BCAA 2.1 BCAA与 人体在应激、创伤、几乎所有的大手术后均可发生术后疲劳，只是程度和时间不等，其发生的机制仍有争议，最为肯定的是与机体营养状态的恶化、骨骼肌蛋白分解加速、骨骼肌收缩力和耐力下降有关[2]。已有大量文献证实术后应用BCAA可快速纠正负氮平衡，血浆氨基酸谱正常化[3]，此外[4]；尤其在肝硬化的病人中，补充BCAA可通过肝脏mTOR信号途径促进白蛋白分泌，改善预后[5]。 正常情况下，身体只有6%~7%的能量是通过BCAA骨骼肌氧化途径所提供，但在应激状态下，消耗体蛋白所产生的能量支出估计为8%~14%临床上富含BCAA可作为外周组织的能量以节省肌肉的消耗减轻肝脏负担调整比例[6, 7]。 研究证实，对蛋白质代谢具有调节作用的BCAA主要是亮氨酸，异亮氨酸和缬氨酸对体内蛋白质无影响。亮氨酸通过促进肌肉蛋白质多肽链促进蛋白质合成，增加蛋白质合成高达50%这种作用仅限于肌肉组织，肝脏和成纤维细胞则无此效应[8]。α-酮异已酸（α-KIC）抑制分解25%。 2.2 BCAA与围术期能量代谢 围术期会引起机体的应激反应，进而导致神经内分泌系统和代谢的一系列改变，其中明显变化是：脂肪动员分解增加，糖异生加强和糖利用能力下降而引起血糖升高[9]；同时，麻醉状态下脂肪供能常不完全, 可产生大量酮体堆积于体内, 引起酮血、酮尿，机体不能有效利用三大营养物质在通常的能量底物（葡萄糖、脂肪酸和酮体）产生和利用发生障碍时，BCAA可占能量需求的30％～40[10]，使用富含支链氨基酸的注射液一[11], 所以术后使用富含高支链氨基酸配方注射液可提高患者肌肉和血浆蛋白水平, 改善机体应激的免疫抑制状态, 对改善患者免疫力, 促进患者恢复十分重要[10, 12]。此外，BCAA不影响小胶质细胞的移动性但可增强其吞噬功能，并改变小型胶质细胞对LPS（脂多糖）的反应性[13]。一些前瞻性研究证实BCAA可以抑制肝细胞肿瘤的致癌作用及其复发，目前认为与BCAA的增强免疫、抗氧化、抗凋亡等因素有关[14, 15]。 2.4 BCAA的其他效应 BCAA直接或间接地参与神经递质的合成，并在星形胶质细胞和神经元的谷氨酸、谷氨酰胺循环间维持平衡[16] ；欧洲临床营养与新陈代谢协会(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism ESPEN)建议将富含BCAA配方注射液用于肝性脑病的病人[17]。因此BCAA的稳定对维持正常的脑生理至关重要。最近的研究发现BCAA具有药理作用，尤其是亮氨酸，它可在蛋白质合成的翻译起始阶段起到信号传导作用，并且能在骨骼肌糖代谢中调节一种特殊的信号传导[18]。BCAA促进蛋白合成的一个可能机制是通过肝脏内的mTOR （mTOR是一种细胞营养感受器，是蛋白合成翻译起始阶段中一个非常重要的信号分子）信号途径。在所有的营养物种，BCAA，尤其是亮氨酸，是mTOR最强的激动剂[19]。亮氨酸至少通过两条途径来发挥作用，一条是雷帕霉素敏感的途径，另一条是未知的雷帕霉素抵抗途径[20]。亮氨酸对改善骨骼肌蛋白的合成也与mTOR有关[21]。 另有研究发现亮氨酸可通过刺激肝细胞星状细胞促进肝细胞生长因子的分泌[22]。此外，BCAA,尤其是亮氨酸和异亮氨酸，可通过PI3-kinase和不典型的PKC信号途径上调蛋白GLUT4移位，PI3-kinase和不典型的PKC促进CLUT4蛋白进入细胞膜，即使是在无胰岛素的情况下，仍可改善葡萄糖的摄取[