接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理——中山共识.DOCVIP

中国实用外科杂志 2013年 1 月 第 33 卷 第 1 期 ·1· 指南与共识 文章编号：1005-2208（2013）01-0001-03 接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理 ——中山共识（1） 复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队 中图分类号：R6 文献标志码：C 【关键词】 普通外科；围手术期；抗凝药物 Keywords general surgery；perioperative period；anticoagulation agent  随着我国逐渐步入老龄化社会和心血管疾病的发病率 上升，越来越多的病人在接受普外科手术时，同时在使用 各种类型的抗凝和（或）抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡 格雷、华法林、肝素等。药物导致的凝血功能障碍是手术 安全的主要威胁之一。对于择期手术者，可在凝血功能障 碍得到纠正后再行手术；但对于急诊手术，则需要通过应 急处理，尽可能改善凝血功能，减少手术中的出血，挽救病 人的生命。因此，术前需要对此类病人的凝血功能进行评 估。详细的病史和查体常可提供有关病人凝血功能有价 值的信息，如是否有出血、易发淤斑、黏膜出血、血尿、鼻衄 等。值得注意的是阿司匹林等非甾体抗炎药，很多病人可 能忽视服用这类药物重要性，医生需要有针对性地询问。 除了详细的病史询问外，必要的凝血功能检测对指导术中 和术后预防出血有重要意义。 对于接受抗凝和（或）抗血小板药物治疗病人的术前处  应用华法林治疗或维生素K缺乏会减少维生素K依赖 性凝血因子（凝血酶原、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子和C、S蛋白）的生成， 同样表现为PT时间延长。aPTT反映的是内源性凝血途径 （高分子量激肽原、Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ和Ⅷ因子）和共同通路凝血因 子的水平（纤维蛋白原、凝血酶原、Ⅴ 和Ⅹ因子）功能。 抗凝药肝素通常阻断内源性凝血通路，会显著延长 aPTT而不影响PT。PT和aPTT的联合检测可初步判断凝 血功能障碍的环节。PT正常、aPTT异常，提示内源性凝血 途径中上游凝血因子的问题。PT延长、aPTT正常，提示维 生素K依赖性凝血因子如Ⅶ因子的异常。 血小板计数反映的是血小板数量；出血时间反映的是 血小板的功能，如有异常，可作进一步的检验如血小板聚 集实验。凝血酶时间主要检测纤维蛋白原的异常、过度纤 溶和肝素样物质的存在。  理，很多外科医生不甚了解，尤其在急诊手术时，面临诸多 困惑。复旦大学附属中山医院由普外科、麻醉科和心内科 等学科组成多学科团队对此类问题进行反复、多次讨论， 并依据现有的循证医学证据，初步形成了我们关于接受抗 凝和（或）抗血小板药物治疗普外科病人围手术期处理的 意见，即中山共识。现总结如下，供广大临床外科医生参 考。 在综合评估病人的手术出血风险和停用抗凝和（或）抗 血小板药物后的血栓风险时，目前，我们临床常用的术前 出凝血功能检查包括凝血酶原时间（PT）、部分活化凝血激 酶时间（aPTT）、血小板计数和出血时间。PT 主要检测Ⅶ因 子、外源性凝血通路和共同通路中凝血因子的功能（Ⅹ因 子，凝血酶原/凝血酶, 纤维蛋白原和纤维蛋白）。当Ⅴ、Ⅶ 和 X因子的水平下降到正常值的50%时，PT延长。  1 术前长期口服维生素K阻断剂（华法林）病人的处理原则 （1）术前口服维生素K阻断剂的病人，若术中需要凝血 功能正常，建议提前5 d停药。术后12~24 h后重新开始服 用。若术前 1~2 d 复查国际标准化比值（intenational nor-malized ratio，INR）仍延长，可给予口服小剂量维生素K（1~ 2 mg）。 （2）术前有房颤、人工机械性心脏瓣膜、人工生物瓣置 换术或3个月内曾行二尖瓣成形术或具静脉血栓病史的高 危病人，在维生素K阻断剂停药期间推荐给予治疗剂量的 皮下注射低分子肝素或静脉注射普通肝素作为过渡性治 疗。首选低分子肝素皮下注射。中危病人建议给予治疗 剂量的皮下注射低分子肝素或静脉注射普通肝素或小剂 量低分子肝素。低危病人则仅给予皮下小剂量低分子肝 素或无过渡性治疗（表1［1］）。 （3）接受治疗剂量低分子肝素的病人，术前最后一次注  通讯作者：秦新裕，复旦大学附属中山医院普外科（上海 射应仅给予半量，且在术前24 h进行；接受治疗剂量普通肝 素的病人，术前最后一次注射应在术前4 h进行。术后继 200032） E-mail：qin.xinyu@ 续应用治疗剂量的低分子肝素或普通肝素1~2 d，或直至  ·2· 中国实用外科杂志 2013 年1 月 第 33 卷 第 1 期  INR达到治疗范围。 （4）对于接受过渡性治疗的病人，中小手术后12~24 h 即可恢复应用维生素K拮抗剂；对于手术创伤大、出血风险 高的病人，术后给予低分子肝素或普通肝素的时间可推迟