非小细胞肺癌的分期治疗-第三军医大学新桥医院.PDFVIP

非小细胞肺癌的分期治疗 第三军医大学新桥医院 全军呼吸内科研究所 吴国明 一、Ⅰ期NSCLC的治疗 1.Ⅰ期NSCLC首选治疗为肺叶切除加肺门纵 隔淋巴结清扫术。 Ⅰ期肺癌包括了TNM的三种组合：ⅠA期的 T1aN0M0、T1bN0M0和 ⅠB期的T2aN0M0。术式有 肺叶切除术（73%）、双叶切除术（6%）或全肺 切除术（11%）加肺门纵隔淋巴结清扫术。但对 于肺功能储备较差者，可利用VAT技术行肺段或 楔形切除术（11%）。 T1aN0M0的术后5年生存率77%，T1bN0M0为 71%，T2aN0M0为58%。 在Ⅰ期肺癌中比较特殊的类型是隐性肺癌， 即痰细胞学阳性但影像学阴性的肺癌。此组患者 为数很少，多为普查或偶做痰检时发现，常需作 进一步详细检查以确定肿瘤部位。一旦确定部 位，可行肺叶切除术或全肺切除术。由于多数隐 性肺癌部位比较靠近中央，故不可能行更小范围 的切除。术后5年生存率80%～90%。 2. 不宜或不愿手术治疗的Ⅰ期肺癌，推荐单独 的放射治疗。 研究表明，有19%70岁以下的Ⅰ期肺癌病人因合 并症而没有接受手术治疗，70岁以上的这一比例升高 到47％。对这部分Ⅰ期肺癌病人的治疗，可选择的治 疗为单独的放射治疗，放射剂量多在60Gy，如果采用 现代的3维适形放疗技术，剂量可提高到80Gy以上。 从目前的资料看，临床Ⅰ期肺癌单独放疗的中位生存 时间为22个月，2年生存率22%，5年生存率16%，局部 复发率大约70%，70%的病人死于肺癌。 3.完全性切除的Ⅰ期非小细胞肺 癌，无需辅助化疗或辅助放疗。对于完 全性切除的Ⅰ期肺癌，特别是T1a、 bN0M0的ⅠA期病人，目前的最佳证据是 不需要任何的辅助治疗，特别是不需要 辅助放疗。 4.切缘阳性的不完全性切除Ⅰ期肺癌，推 荐再次手术。 对于不完全性切除的Ⅰ期肺癌，如为切缘 阳性（R1），建议再次开胸手术将不完全性切 除转变为完全性切除。如不能或不愿手术的， 术后放疗+化疗有助于提高生存率。镜下阳性 的不完全性切除的Ⅰ期肺癌，术后放化疗的5 年生存率30%，肉眼阳性的，没有5年生存率。 二、Ⅱ期NSCLC的治疗 1.N0N1Ⅱ期NSCLC首选治疗为肺叶切除加肺门 纵隔淋巴结清扫术。 该期肺癌包括了TNM的6个组合，其中ⅡA期包 括了T2bN0M0、T1aN1M0、T1bN1M0、T2aN1M0，ⅡB 期包括了T2bN1M0、T3N0M0两个组合。Ⅱ期肺癌有 两个特点，要不是原发肿瘤较大（5cm）或同一叶 内有卫星结节或对周围器官有直接侵犯；要不 就是有肺门淋巴结但没有纵隔淋巴结的转移。 Ⅱ期肺癌的治疗方法主要是手术切除，可行 肺叶切除术、双叶切除术或全肺切除术加肺门纵隔 淋巴结清扫术等。仅对肺功能较差不能耐受肺叶切 除者才考虑更小范围的切除。一般而言，肺叶切除 加肺门纵隔淋巴结清扫已足以完全切除原发肿瘤和 受累的淋巴结，袖状肺叶切除更扩大了手术适应证。 T2bN0M0的术后5年生存率49%，所有ⅡA期的术后5 年 生 存 率 为 4 6 % ； T 3 N 0 M 0 术 后 5 年 生 存率38%，所有的ⅡB期术后5年生存率为36%。 2.完全性切除的N0N1Ⅱ期肺癌，推荐辅助化 疗，除了临床试验之外，无需辅助放疗。 N0N1Ⅱ期肺癌术后复发转移的发生率约为54%， 其中74%为远处转移，26%为局部复发。目前循证医 学的研究结果表明，术后放疗对长期生存率不但无 益反而有害；LACE研究显示，Ⅱ期非小细胞肺癌完 全性切除术后的长春瑞滨顺铂辅助化疗能减少这一 期的死亡风险17%，因此该期的标准治疗模式为完全 性切除+术后辅助化疗。目前此期患者的新辅助化疗、 免疫疗法、辅助放疗等仍处于研究阶段。 3. T3Ⅱ期肺癌的治疗 T3的概念在2009肺癌分期中有所拓展，包括 了7cm的肿瘤、原属于T4现归于T3的同一肺叶卫星 结节，还有传统的直接侵犯胸壁或纵隔胸膜的T3。 美国胸科学院建议对于T3分别命名为T37、 T3satell、T3inv和T3centr，前两点是新增的，后 两点