利尿剂在慢性心力衰竭中的应用.docVIP

精品论文 参考文献 利尿剂在慢性心力衰竭中的应用 李作君（万源市中心医院内二科 四川万源 636350） 　　【中图分类号】R541.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）32-0049-01 　　心力衰竭（HF）是由于各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血能力受损而引起的一组临床综合征[1]。慢性心力衰竭（CHF）是大多数心血管疾病的最终归宿，也是死亡的主要原因。根据我国2003年的抽样统计成人HF患病率为0.9％；美国心脏病学会（AHA）2005年统计报告，全美约有500万心衰患者，每年新增病例55万人[1]。老龄化与各种危险因素增加是HF发病率增加的主要原因，65岁以上的老年人HF患病率达10％，大约80％的HF住院患者年龄超过65岁。HF发病率高，年存活率与恶性肿瘤相仿，已成为主要的公共卫生问题。 　　自上世纪90年代以来，HF治疗模式发生了巨大变化，治疗目的从过去的改善临床症状和血流动力学异常，转变为阻断神经－内分泌的过度激活和抑制心脏重塑，从而改善HF患者长期预后及降低病死率。利尿剂是治疗HF中最常用的药物，合理使用利尿剂是成功治疗HF的关键，也是各种的有效治疗HF措施的基础。所有HF患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用[2]。目前常用的利尿剂有以下几种： 　　1 袢利尿剂 　　为高效利尿剂，使Na﹢的重吸收减少15％～25％，是多数HF患者的首选药物，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功受损的患者。呋塞米可与髓袢升支粗段Na﹢-K﹢-2Cl-共同转运系统可逆性结合，抑制其转运能力，使NaCl重吸收减少，降低肾脏的稀释功能，同时使髓质间隙渗透压降低，也降低肾脏的浓缩功能，从而产生迅速而强大的利尿作用，排出大量等渗尿。呋塞米不仅抑制Na﹢、Cl﹣的再吸收，也抑制Ca2﹢、Mg2﹢、K﹢再吸收[3]。理论上讲，呋塞米的剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制。对重度CHF口服效果不佳者可用静脉注射，用量可增至100mg bid，更大剂量不能收到更好效果[1]。低钾血症是其主要副作用，应注意补钾。 　　2 噻嗪类利尿剂 　　为中效利尿剂，使Na﹢的重吸收减少5％～10％。 噻嗪类药物作用于髓袢升支粗段皮质部的远曲小管起始部，抑制Na﹢-Cl﹣共同转运系统，使NaCl重吸收减少，可降低肾脏的稀释功能，对浓缩功能没有影响。此外，噻嗪类也可直接增加K﹢的分泌[3]。轻度HF可首选此药，氢氯噻嗪开始25mg qd，逐渐加量；对较重者可75～100mg/d，分2～3次口服，同时补充钾盐。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，再增加剂量无效。噻嗪类利尿剂可抑制尿酸的排泄，长期大剂量使用可干扰糖及胆固醇代谢，应注意监测。 　　使用利尿剂应注意以下几点：⑴ 利尿剂可在几小时或几天内减轻肺水肿和外周水肿，比其他药物更能迅速地改善HF症状；⑵ 利尿剂是惟一控制体液潴留治疗HF的药物；⑶ 单独使用不能维持HF患者的长期临床稳定性；⑷ 剂量过小导致体液潴留，降低机体对ACEI的反应，增加使用beta;受体阻滞剂的危险性。相反，使用过量导致血容量不足，增加ACEI及血管扩张剂发生低血压和肾功能不全的危险；⑸ 对门诊患者，从小剂量开始，逐渐加量，以每日体重减轻0.5～1.0Kg为宜，注意纠正电解质紊乱。⑹ 体液潴留消失，应继续使用利尿剂，防止再次出现容量负荷过重。 　　3 醛固酮受体拮抗剂－保钾利尿剂 　　为低效利尿剂，使Na﹢的重吸收减少1％～3％。螺内酯的化学结构与醛固酮相似，二者有竞争性拮抗作用。在远曲小管远端和集合管与醛固酮竞争受体，阻止醛固酮－受体复合物的形成，从而干扰醛固酮的作用，抑制Na﹢的重吸收和减少K﹢的分泌，表现为保K﹢排Na﹢的利尿作用[3]。螺内酯一般不单独作利尿剂使用，有时与噻嗪类或袢利尿剂合用能加强利尿并减少钾的丢失。 　　在治疗CHF时，螺内酯常常是以醛固酮受体拮抗剂使用。HF时，醛固酮生成及活性增加，且与HF严重程度成正比；长期使用ACEI或ARB治疗HF，可出现“醛固酮逃逸现象”。一项大规模临床试验表明，NYHAⅢ-Ⅳ级的HF患者接受ACEI治疗的基础上加用小剂量螺内酯，可使严重HF的病死率的相对危险减少30％，住院率降低35％[2]。目前缺乏该类药物有效治疗NYHAⅠ-Ⅱ级HF患者的证据。螺内酯起始剂量10mg qd,靶剂量20mg qd，亦可酌情隔日给予。依普利酮起始剂量25mg qd，靶剂量50mg qd。 　　使用螺内酯的注意事项：⑴ 患者应为严重CHF患者（NYHAⅢ-Ⅳ级），并在使用ACEI和其他