剖宫产术后子宫疤痕处妊娠.docVIP

精品论文 参考文献 剖宫产术后子宫疤痕处妊娠 孙秀丽（辽宁省丹东市人民医院妇产科 辽宁丹东 118000） 【中图分类号】R71 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）47-0211-02 剖宫产术后子宫疤痕处妊娠简称剖宫产疤痕处妊娠(CSP)，它是剖宫产术后的一种并发症。目前，人们已逐渐认识到其危险性，对本病的警惕性已有提高，在诊断及处理方面亦大有改进，特别是保守性处理可使大部分患者的子宫得以保留，明显改善预后。 1 病因 发生CSP的病理机制可能是胚胎通过穿透剖宫产疤痕处的微小裂隙着床而引起。剖宫产术后疤痕部愈合不良，留下裂隙，或患者常因不止一次的刮宫，子宫内膜受到损伤，孕卵在此裂隙或附近着床后发育长大，它不一定侵入子宫下段肌层，但将裂隙撑大，也可能由于疤痕部愈合不良的内陷，局部内膜发育不良或缺如，孕卵于此着床后在胚胎发育过程中绒毛直接侵入肌层，甚至穿透肌层，以上两种情况都以疤痕部愈合不良为基础。 2 病史及症状特点 2.1停经 一般患者均有停经，部分患者在早期妊娠时，因有停经作B超时被发现为CSP。 2.2阴道流血 大部分患者均有阴道流血，一般均量少，亦有少数一开始就有大量流血，经常被误诊为先兆流产或过期流产。还有小部分被诊断为葡萄胎及滋养细胞疾病者。 2.3腹痛 CSP中部分中、晚期妊娠，可有时因子宫破裂出现腹部剧痛。秦晓莉等报告中4例中期妊娠的CSP，孕周自14+4周至21+5周不等，其中2例在妊娠8周时均有少量阴道流血。各于妊娠14十4周及21十5周时突发腹痛，面色苍白，腹腔穿刺抽出不凝血，经剖腹探查证实为CSP 伴子宫破裂。或阴道实时超声检查，在早期妊娠时可见子宫颈管及宫颈表现正常，子宫腔内无妊娠物，子宫峡部前壁有包块，并向外隆起，突向膀胧，包块外缘距浆膜层较薄，一般均lt;Slnln，最薄者仅1～Zlnln厚度，包块内可见孕囊呈低回声区，偶见到胚芽及心管搏动，若浆膜层不破，当可见腹腔内有积液表现，彩色多普勒可见孕囊周围有丰富的彩色血流信号，呈高流低阻抗状态，阻力指数在0.4左右。 3 诊断 3.1辅助诊断 3.1.1 HCG测定 无论尿或血HCG测定均呈阳性，血HCG测定在100U/L—10000U/L，不但可作诊断用，也是观察治疗的有效工具。 3.1.2 超声检查 对于其诊断尚无统一的标准，最常用而可靠的诊断方法是超声尤其是阴道彩超对CSP的早期诊断有重要的价值。 3.1.3磁共振成像(MRI) 亦为有效的无创伤性的检查方法，能多个平面成像，分辨力强，孕囊在子宫峡部前壁着床，可较深地侵入肌层，表面并无子宫内膜覆盖。 3.1.4宫腔镜 在CSP用宫腔镜检查时宫腔内无孕囊亦未见水泡状物，但子宫内口正常形态消失，并可见占位性囊状块物或绒毛状物，但本法常有导致出血可能，以在B超引导下检查较好。 3.2诊断 过去有1次或1次以上的剖宫产史，并有人工流产史，本次早期妊娠时曾有阴道流血，尿妊娠试验阳性，早期妊娠B超见宫腔内无孕囊，子宫峡部前壁有块状物，应高度怀疑为CSP，当诊断为先兆流产、过期流产或人工流产时发生阴道大量流血时应疑及本病，可立即用B超确诊。 4 处理 4.1对早期妊娠时即已发现者，可用杀胚药物治疗。 4.2人工流产刮宫时或刮宫术后发生大出血时的治疗 人工流产刮宫时大出血，立即停止刮宫，用缩宫药物，仍出血不止者可用纱布填塞，最好用碘仿纱条，同时用MTX50mg局部注射或10—20mg肌内注射，每12小时1次，共2天，纱布或纱条在48小时内取出。若刮宫发生穿孔或B超时见妊娠物侵犯已达浆膜层则改行剖腹探查，根据病变部位大小，病变周围情况及患者对生育的要求决定手术方式。 4.3骼内动脉或子宫动脉栓塞治疗 当人工流产术后出血不止，纱条填塞效果不佳，有条件的单位可迅速以骼内动脉或子宫动脉栓塞法以止血。栓塞物一般用明胶海绵微粒，均能达到止血效果。但在随访中若beta;-HCG下降不明显，子宫峡部前壁妊娠物不缩小，甚至病变已达浆膜层，可以辅以手术治疗。 4.4手术治疗 腹腔镜手术对未破裂的体积不大的CSP，腹腔镜是一种手术方式的选择，它可以协助作出诊断，同时还可以局部切除，手术方式有直接切除疤痕部妊娠者，亦有先结扎双侧子宫动脉后再作疤痕部妊娠切除者，其出血不多而效果好。 4.5经腹作疤痕部妊娠切除或次全子