华东师范大学教职工参加上海教育系统门急诊补充医疗保险试行.DOCVIP

华东师范大学教职工参加《上海市教师 补充医疗保障计划（试行）》实施细则 第一条 目的 根据上海市教委、上海市教育工会《关于在上海市教育系统实施“补充医疗保障计划”的意见》的有关要求，为进一步减轻我校教职工门、急诊及住院医疗负担，特制定本细则。 第二条 保障对象 凡纳入上海市医保范围、年龄在65周岁以下的我校在编在岗教职工（含校级人事代理人员），均为本年度《补充医疗保障计划》的保障对象。 第三条 保障期限 保障期限为1年，自每年4月1日零时起至次年4月1日零时止。 第四条 参保、续保手续 参保和续保手续由校工会向上海市教育工会统一办理。具体理赔事项由英大泰和保险公司（以下简称“保险公司”）负责实施。 第五条 保障费 保障费每人每年260元，由校工会统筹支付，保障对象无需承担。 第六条 保障金 保障金分为门、急诊保障金和住院保障金： （一）保障对象在保障期内因意外伤害或疾病需门、急诊治疗所发生的符合上海市医疗保险有关规定和本细则第七条之规定的医疗费用，其中个人自负费用（含医保个人帐户支付）累计超过480元以上的部分，由保险公司按70%比例给付保障金。全年累计给付金额不超过1100元。 （二）保障对象在保险期内因意外伤害或疾病需住院治疗发生的符合上海市医疗保险有关规定和本细则第七条之规定的医疗费用，其中个人自负的费用（含医保个人帐户支付）由保险公司按70%比例给付保障金。全年累计给付金额不超过2000元。 保障对象可同时受益以上两种保障金。 保障对象已通过其他保险公司等获得医疗费用补偿，英大泰和保险公司仅就剩余部分按上述比例给付保障金。 第七条 指定医院和急诊定义 门诊及住院医疗的指定医院为二级及以上医保定点医院，但不包括其分院、外设门诊部、联合诊所、家庭病房、挂床住院等。我校医院及长风社区卫生服务中心列入指定医院。指定医院名单见附件。 急诊可就近选择医保定点医院就诊，但复诊时须到指定医院就诊。急诊特指以下情况： （一）高热（成人38.5度）； （二）急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻； （三）各种原因的休克；昏迷；癫痫发作； （四）严重喘息、呼吸困难； （五）急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常； （六）高血压危象、高血压脑病、脑血管意外； （七）各种原因所致急性出血；急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛； （八）各种急性(食物或药物中毒)、各种意外（触电、溺水）； （九）脑外伤、骨折、脱位、撕裂、灼伤、或其它急性外伤； （十）各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病； （十一）五官及呼吸道、食道异物、急性眼痛、红、肿，突然视力障碍者以及眼外伤。 第八条 除外责任 门诊用药量超过以下用药量限制的，不给付保障金： （一）急诊限3天用量，一般门诊限7天用量，门诊慢性病限14天用量； （二）对明确诊断、病情稳定的高血压、糖尿病、心脏病及大病门诊，因治疗需要长期连续服用同一类药物，门诊可酌情限1个月内用量。 保障对象因下列情形之一引起医疗费用的，不给付保障金： （一）犯罪、拒捕、自杀和故意自伤； （二）斗殴、醉酒，服用、吸食或注射毒品； （三）患先天性疾病、遗传性疾病、性病、艾滋病或感染艾滋病病毒； （四）投保前患有的恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血症； （五）患精神病或精神分裂及其引起的并发症； （六）上海市社会医疗保险管理部门规定属于自费项目的医疗费用； （七）挂号费、诊疗费； （八）上海市社会医疗保险管理部门规定的部分支付的诊疗项目和乙类药品由个人承担的自负费用； （九）未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物； （十）治疗皮肤色素沉着、痤疮、面膜，疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞矫形治疗腋臭、口吃、牙列不整、、鼻鼾手术（呼吸窘迫症除外）、平足等项目种健美治疗如减肥、增胖、增高等项目各种健康体检项目如体检、疾病普查等各种预防、保健性诊疗项目如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等各种医疗鉴定项目如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定），精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等 普陀区 同济大学附属同济医院 新村路389号 200065 利群医院 桃浦路910号 200333 普陀区中心医院 兰溪路164号 200062 普陀区中医医院 曹杨路1261号 200062 普陀妇婴保健医院 长寿路170号 200060 普陀区人民医院 江宁路1291号 200060 华东师大中山北路校区校医院 中山北路3663号 200062 长风社区卫生服务中心 金沙江路906号 200062