吞咽障碍与卒中后肺炎Stroke2005.PPTVIP

《中国卒中相关性肺炎》解读 北京天坛医院神经内科 脑血管病中心重症监护室 杨中华 2003年，德国科隆大学附属医院Hilker等提出了卒中相关性肺炎（Stroke associated pneumonia，SAP）的概念 定义 卒中相关性肺炎（Stroke associated pneumonia,SAP）是指原无肺部感染的卒中患者罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症。 卒中2周内肺炎发生率 卒中相关性肺炎与预后 推荐 卒中相关性肺炎是卒中后严重并发症，应该引起临床工作者的关注 卒中相关性肺炎的诊断 临床诊断 病原学诊断 临床诊断 脑卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变，同时合并以下2个以上临床感染症状 发热≥38℃ 新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛 肺实变体征，和（或）湿罗音 外周血白细胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移 同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等 病原学诊断技术 病原学诊断 推荐 尽可能采用病原学诊断的方法，以提高卒中相关性肺炎诊断的准确性； 卒中相关性肺炎的预防 免疫抑制是卒中后感染的最重要机制 预防： 喂养方式 吞咽管理 选择性消化道净化 避免预防性抗生素 卒中后免疫抑制 常用的预防肺炎的一般方法 洗手 戴手套 戴口罩 穿隔离衣 戴护目镜 隔离房间 半卧位或者运动床 缩短气管插管 缩短机械通气时间 推荐 卒中患者应该加强基础护理、消毒隔离、积极治疗原发病以降低卒中相关性肺炎的发生 预防卒中后肺炎：喂养的管理 管饲营养降低肺炎的发生? 准确判断喂养管位置 体位与肺炎 监测胃内容物残留 经胃管饲营养无法避免肺炎的发生 Dziewas R等连续观察了100例因吞咽障碍进行管饲肠内营养的急性卒中患者，44%的患者发生了肺炎 卒中早期使用PEG-Food试验 小肠喂养仍有误吸的风险 空肠后喂养与胃喂养对病死率的影响 空肠后喂养与胃喂养对肺炎和误吸的影响 尽管没有发现幽门后喂养的优势，但是各个专业委员会（北美、欧洲和美国）仍然推荐存在胃排空延迟、胃耐受不良、误吸风险的危重症患者可以考虑小肠喂养。 推荐 存在误吸风险或者胃排空能力下降的卒中患者使用幽门后置管进行喂养可以降低肺炎的发生 喂养管错位 鼻胃管错位是卒中相关性肺炎的原因之一，这时鼻胃管往往是误入右侧支气管，特别是昏迷的患者；也可以意外脱出至食道 喂养管位置错误 Tube placement error was defined as tube tip or orifices in the esophagus or intestine (if the tube was supposed to be in the stomach) or tip or orifices in the esophagus or stomach (if the tube was supposed to be in the intestine.) 鼻胃管位置错误 X线判断营养管的位置 因此我们通过盲法放置鼻胃管后应该使用X-线检查判断鼻胃管的位置，然后给予鼻饲药物或者肠内营养 肠内营养过程中如果发生误吸或者怀疑导管错位，应该再次通过X线的方法核实鼻胃管的位置。 推荐 X线检查是确定喂养管位置的金标准，昏迷或者咳嗽反射消失的患者X线检查可以避免喂养管错位 卧位和半卧位(锝-m99) 半卧位降低医院获得性肺炎发生 体位与脑灌注压22例脑损伤的患者 体位与脑灌注压18例MCA完全或者次全闭塞性梗死 ESO和AHA脑出血指南推荐抬高床头降低颅内压 推荐 如果没有禁忌症，卒中患者进行肠内营养时床头抬高至少30度 监测胃内容物残留量 定期监测胃内容物残留量以预防吸入的方法存在很大的争议，但是常用的防止误吸的方法。 推荐 定期监测胃内容物残留量是常用的防止误吸的方法 预防卒中后肺炎：吞咽筛查 吞咽障碍与肺炎的关系 X线吞咽功能筛查 吞咽障碍与卒中后肺炎 卒中床边吞咽功能筛查降低肺炎发生率 卒中吞咽功能治疗降低肺炎发生率 正规的吞咽筛查降低肺炎发生率 推荐 吞咽障碍是卒中相关性肺炎最重要的危险因素之一，卒中患者应该进行吞咽困难的筛查 预防卒中后肺炎： SDD 和SOD 2009 meta分析 2009 NEJM大型试验 选择性消化道净化 1980年由Sleijfer DT等人第一次提出选择性消化道净化治疗(SDD)方法, 选择性地抑制革兰阴性杆菌和真菌而不影响厌氧菌的抗菌药物，预防肠源性感染。 通常选用多粘菌素E、妥布霉素、两性霉素B等。 Surviving Sepsis Campaign 2008感染中毒性休克指南