对冲性前额叶底部脑挫裂伤致中央型脑疝28例.docVIP

精品论文 参考文献 对冲性前额叶底部脑挫裂伤致中央型脑疝28例 傅于元 和桥顺 赵振新 　　(云南省丽江市人民医院 云南 丽江 674100) 　　【关键词】 对冲性；额叶；脑挫裂伤；脑疝 　　【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）23-0112-02 　　对冲性前额叶底部挫裂伤在急性颅脑损伤中发生率较高，由于出血量少，早期意识障碍轻，往往行保守治疗，7天左右病员突然伤情变化致迁延性中央型脑疝，常常来不及抢救致严重后果。自2006年6月至2014年6月，我科共收治前额叶底部脑挫裂伤患者98例，其中发生迁延性脑疝28例，现报告如下。 　　1.对象与方法 　　1.1 一般资料 　　本组男19例，女9例；年龄11～72岁，平均37.6岁。受伤着力点以枕部多见，其中车祸伤9例，坠落伤17例。撞击伤2例。受伤至就诊时间：1～6h 11例，7～24h 4例。gt;24h 3例。25例有明确外伤史为枕部着力引起的对冲伤，3例着力部位不详，28例均伤后48h内入院。 　　1.2 临床表现 　　伤后原发持续昏迷8例，嗜睡、朦胧状态14例，清醒6例。入院时GCSlt;8分8例，9～12分l1例，l3～l5分9例。瞳孔正常28例，烦躁不安8例，精神障碍5例，颈强直3例。全组患者人院后均在密切观察下行保守治疗，病情一度好转，于伤后7～9d突然出现意识加深，其中单侧瞳孔散大、对光反射消失17例，双侧瞳孔散大、对光反射消失9例，呼吸不规则5例。 　　1.3 影像学检查 　　首次头颅CT检查时间：1～2h 12例，2～4h 8例，4～6h 4例，gt;6h 4例。CT表现为：额叶底部不规则片状低密度水肿区，内有斑点状高密度出血灶，其中单侧额叶脑挫裂伤12例，双侧l6例。伴少量硬膜外血肿13例，硬膜下血肿10例，颅骨骨折14例。中线结构轻度移位13例；11例示双侧侧脑室额角受压、闭塞，额角间夹角增大，基底池消失，但中线无移位。7～9d后再次复查头颅CT示：28例均表现为环池及鞍上池受压或消失，四叠体池变小或消失，双侧侧脑室明显受压缩小，白质CT值高于正常。无迟发颅内内血肿。 　　1.4 治疗 　　对13例单侧瞳孔散大行单侧额颞部去骨瓣减压，减压窗下界平颧弓，后界达乳突 ，前方至颞尖及额骨颧突，使额叶前外部与底面、外侧裂和颞叶外侧与底面充分暴露。行双额部大骨瓣减压9例，取冠状切口、6孔骨瓣开颅，吸除脑内血肿及失活脑组织，彻底止血，取骨膜或人工硬脑膜行硬脑膜扩大成形术修补硬脑膜，硬膜下置管引流24～48h后拔管；其中3例术中出现单侧脑膨出行单侧额极切除内减压；全部手术病例均弃除骨瓣减压。术中额窦开放病例需在无菌下推开额窦粘膜，以骨蜡密封额窦。保守治疗5例，给予冬眠亚低温、限制入水量、激素、脱水及脑保护剂等治疗；保守治疗5例中，1例因患者家属拒绝手术7天死亡，2例在观察过程中病情骤变，错失手术机会死亡，其余治疗后2例恢复良好。 　　1.5 预后评估 　　按日常生活能力(activity of daily living，ADL)分级：I级：完全恢复日常生活；Ⅱ级：部分恢复或可独立生活；Ⅲ级：需人帮助；IV级：卧床但保留意识。 　　2.结果 　　本组死亡10例，其中保守治疗死亡3例，手术治疗死亡6例，死亡率32.1％。死亡病例中，6例死于中枢性神经功能衰竭，2例死于肺炎，2例死于多脏器功能衰竭。存活18例，随访3～8个月，平均5个月；无l例死亡。 ADL分级：I级5例；II级9例；HI级3例；1V级l例。 　　3.讨论 　　前额部对冲性脑损伤是颅脑损伤的一种常见类型，几乎以后枕部着力所致。此类伤可对冲损伤单侧额叶、双侧额叶，也可涉及多个脑叶；常常伴发着力点部位的小脑挫裂伤、跨横窦的后颅凹和枕极的硬膜外血肿；对冲性损伤的解剖学基础是，颅底内面具有凹凸不平的结构；由于惯性，头颅在突然加速，或由运动骤然变为减速状态时，脑在颅内的移动，慢于头颅，致使脑表面与颅腔内表面发生摩擦，造成损伤。婴幼儿，脑组织较软，颅壳也软，不易发生对冲性损伤。 　　文献报道 外伤性脑肿胀多发生于伤后4～14h，多数患者在伤后72h内出现脑疝。但本组均在伤后7～9d出现意识加深及脑疝，其形成机制可能有： 　　①脑损伤后脑组织缺血、缺氧，造成细胞膜系统功能障碍，三磷酸腺苷生成减少，钠一钾ATP酶及钙一镁ATP酶等活性降低，出现细胞内高钠、钙超载，导致细胞内水肿、脑肿胀； 　　②蛛网膜下腔出血及脑挫裂伤3d后释放多种化学物质，经脑脊液循环至第三、四脑室，作用于脑干血管运动中枢，导致脑血管再一次扩张； 　　③额叶底部挫伤影响丘脑下部一垂体轴的功能，致使促肾上腺皮质激素分泌减少