小骨窗联合侧裂-岛叶入路治疗基底节区高血压脑出血42例分析.docVIP

精品论文 参考文献 小骨窗联合侧裂-岛叶入路治疗基底节区高血压脑出血42例分析 张扬1 钟梅昌2 陈韶平1 　　（1龙岩人民医院神经外科 福建龙岩 364000） 　　（2福建省汀州医院神经外科 福建长汀 366300） 　　【摘要】目的 探讨小骨窗经侧裂-岛叶入路开颅治疗基底节区高血压脑出血（HBCH）的疗效。方法 42例高血压脑出血患者根据颅脑CT定位，按外侧裂体表标志设计切口，解剖外侧裂后经岛叶进入血肿腔清除血肿。结果 42例基底节区脑出血患者中死亡2例，术中改颞中回入路2例，术中改大骨瓣开颅1例，其中36例（85.71%）血肿清除满意。结论 小骨窗联合侧裂-岛叶入路治疗HBCH效果好，但应把握好手术适应征。 　　【关键词】小骨窗开颅 外侧裂 高血压脑出血 　　【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）33-0058-02 　　高血压脑出血是脑血管病中病死率和致残率都很高的一种疾患，我国脑出血占全部脑卒中21%～48%[1]，高血压脑出血到底采取哪一种治疗方法存在争议，争议主要集中在疗效的对比、病死率是否降低、神经功能恢复的可能性等。我院2012年6月至2013年10月应用小骨窗联合侧裂-岛叶入路手术治疗高血压脑出血42例，取得较满意的术后疗效。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组42例病人，男性28例，女性14例，年龄42～78岁，平均54岁，发病时间2小时～36小时，平均5.5小时。 　　1.2 术前情况 神志清楚5例，神志模糊13例，浅昏迷10例，昏迷14例。术前GCS（格拉斯哥）评分：》13分7例，9～12分28例，6～8分7例。出血量按多田公式计算，为35-60ml，平均48ml。 　　1.3 影像学资料 基底节区血肿位于尾状核11例， 壳核25例，丘脑6例。 　　1.4 手术方法 全部采用插管全麻，对血肿破入脑室者术中先行侧脑室穿刺外引流术。头皮切口相当于外侧裂颅骨投影线，结合颅脑CT确定血肿位置及离侧裂皮质最近的层面，以此为中心由前下向后上作一长约6cm斜切口，切开头皮后铣刀铣开或颅骨钻一孔后咬开一范围约3cm骨窗，骨蜡止血，电凝硬脑膜血管，悬吊硬脑膜，并沿侧裂弧形剪开硬脑膜。快速滴入250ml甘露醇，脑压下降后，根据侧侧裂血管分布走行，从侧裂静脉额侧进行解剖，以减少侧裂血管损伤，同时用脑压板牵拉额侧，并注意保护好侧裂血管。解开侧裂池后可见大脑中动脉分支，向后内侧解剖出岛叶被盖，在岛叶表面大脑中动脉分支间无血管区将岛叶切开约1～1.5cm，即可达到血肿腔，使用微型吸引头，低负压，吸除血凝块，并尽量避免过度清除腔壁血肿，以造成新的出血，发现活动性出血，采用小电流双极电凝彻底止血。血肿腔用止血纱或明胶海棉覆盖。观察无出血后0.9%生理盐水缓慢冲洗干净，若已破入脑室的出血，血肿腔留置引流管，减张缝合硬脑膜。逐层缝合颞肌及头皮。 　　1.5 术后治疗 （1）脱水降颅压，并监测生化指标，注意及时纠正水、电解质紊乱。 （2）控制血压，术后血压控制尤为关键，一般将收缩压控制在术前基础血压的2/3较为理想[2]，血压控制在17.3～20.0/12.0～12.7kPa，药物方面首选钙拮抗剂，如血压控制不稳定，可加用ACEI或ARB类药物。（3）并发症预防，抗生素及抑酸物使用，预防肺部感染及消化道出血，预防性使用抗癫痫药物，以减少因术后癫痫发作引起的脑水肿。（4）预防脑血管痉挛、清除自由基药物的使用。（5）气管切开适应证，若患者短时间内难以苏醒，术前有误吸吸，自主呼吸功能保护欠佳等，应及早行气管切开。（6）术后尽早进行康复锻炼，及时行康复、针灸、高压氧等治疗，对患者生活自理能力恢复有积极意义[3]。 　　2 结果 　　其中1例因年龄大，基础病，并发肺部感染死亡。1例因病情进展快，更改大骨瓣开颅，术后并发多脏器功能衰竭自动出院。2例因解剖外侧裂困难，更改为颞中回入路。其余37例，术后次日或3日复查头颅CT，血肿清除》80%者24例，余下15例血肿残余均不超过10ml。37例行小骨窗联合侧裂-岛叶入路者，ADL评分，I级9例，II级25例，III级3例，无植物生存状态及死亡病例。 　　3 讨论 　　治疗HBCH的手术方法主要包括神经内镜辅助清除血肿清除术、钻颅穿刺血肿吸除术、大骨瓣或小骨窗开颅血肿清除术。目前，神经内镜技术尚未普及；钻孔穿刺血肿抽吸缓慢，仅能部分解决其病理改变；传统大骨瓣开颅术创伤大；而小骨窗入路血肿清除综合了以上手术的优点[4]。侧裂-岛叶入路利用脑的自然间隙显露岛叶，通过最短的切开路径进入血肿腔。因此侧裂-岛叶入路小骨窗血肿清除